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1、泌尿、男生殖系肿瘤,上海交通大学医学院 附属新华医院泌尿外科 齐 隽,泌尿系 膀胱癌: 最常见肾肿瘤：肾癌 、肾母细胞瘤、肾盂癌 男生殖系 前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌,概 述,19982000年上海市男性十大恶性肿瘤中泌尿系统肿瘤位次,1998年 1999年 2000年 前列腺癌 第9位 第9位 第7位膀胱癌 第7位 第7位 第8位肾癌 未进入 未进入 第10位,目的要求,了解泌尿、男生殖系肿瘤的概况 掌握肾癌、肾盂癌、膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则 掌握前列腺癌的诊治原则 熟悉阴茎、睾丸肿瘤的诊治原则,肾肿瘤,Renal tumor,肾肿瘤 概述,良性与恶性：多数恶性，肾癌占85 细胞来源
2、：上皮（肾癌）肾小管（肾癌）移形上皮（肾盂癌）间质（肉瘤） 肾母细胞瘤、神经母细胞瘤：婴幼儿最常见,肾癌 Renal Cell Carcinoma, RCC,概述（一）,占全身恶性肿瘤的2-3 全球每年以1.55.9%增长 发病年龄： 50-60岁 男:女2:1 （1.5-3.1/1） 全球预期死亡从 1985 年的54,000 增至 2000 年的102,000 多数单侧，双侧1-2 肾癌发病率的增多原因：主要系影像学检查手段的提高，如B超和CT,2540% 临床上偶然发现 2530% 的病人就诊时已有转移，中位生存期10个月 生存与临床分期密切相关，局限性肾癌的5年生存率为 5090%，转
3、移性肾癌 降至 013% 尚无公认的肾癌的危险因素 一些流行病学资料显示，吸烟、肥胖、接触某些重金属（如镉）可能容易罹患RCC,概述（二）,肾癌 病理,组织学 起源：肾小管上皮细胞 无组织学包膜，可有假包膜 典型切面呈均匀黄色或棕色 较大肿瘤多数伴囊性出血、坏死 透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞,肾癌的病理分型,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化）,肾癌 病理,转移途径局部扩散肾外：假包膜、肾包膜、肾周筋膜肾内：癌栓沿肾静脉下腔静脉右心房
4、淋巴转移: 先累及肾蒂淋巴结 血行转移: 肺、脑、骨、肝,肾癌分期,1968年的Robson分期 1987年国际抗癌协会提出的TNM分期,Robson分期,I期： 肿瘤局限于肾包膜内 II期： 肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润 III期：III a期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉III b期区域淋巴结受累III c期同时累及肾静脉，下腔静脉，淋巴结 IV期：远处转移或侵犯邻近脏器IV a期中瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官IV b期肿瘤远处转移,缺点是II、III期的预后没有明显差异，而TNM分期将静脉和淋巴结转移分开，这对判断须后和制定治疗方案更趋合理,TN
5、M分期,T1：肿瘤最大径7cm，局限在肾内T1a：肿瘤最大径4cm 局限性T1b：肿瘤最大径7cm Localized T2：肿瘤最大径7cm，局限在肾内 T3：肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺 进展性T3b：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 AdvancedT3c：肿瘤侵犯上腔静脉 T4： 侵犯肾周围筋膜以外N0： 无淋巴结转移。 N1： 单个，单侧淋巴结转移，最大径2cm。 N2： 多个局部淋巴结转移，或单个淋巴结最大径25cm N3： 局部转移淋巴结最大径超过5cm M0： 无远处转移 M1： 远处转移,Robson分期与1997年分期生存率对比,N = 67
6、5例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对、期肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190-195,Robson分期 1997年TNM分期, 无症状肾癌占33%，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合征：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常、精索静脉曲张 转移表现：病理性骨折、咯血等,肾癌的临床表现,肾癌 临床表现,局部表现：三大症状 血尿 Hematuria (in 50-60% pt) - Most common presentatio
7、n间歇性无痛性肉眼血尿（提示已侵犯肾盏、肾盂） 腰痛 Flank pain (in 40% pt)通常表现为钝痛，绞痛少见（肾包膜牵拉，侵犯邻近器官或腰肌） 肿块 Palpable Abdominal Renal Mass (in 30-40% pt)光滑质硬无压痛、随呼吸运动,肾癌 临床表现,三联征齐全患者约占10%，已属晚期病例，存活率很低 常见症状为腰痛和血尿，腹部肿物较少见 超声检查等医学影像学普及，近半数病人体检偶然发现，没有任何症状,诊 断,临床表现多变，没有特异性 临床诊断依靠影像学检查 实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标 确诊依靠病理学检查,影像学检查项
8、目,腹部超声波检查X线：胸部、腹部平片 、IVU 腹部CT平扫和增强扫描、CTA、螺旋CT磁共振、MRA同位素核素扫描Pet CT扫描肾血管造影（不推荐） 腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据,B 超,最常用、无创、经济的检查方法，已常规用于健康检查低回声肿块可发现1cm以上的实质性占位无症状肾癌已占住院肾癌病人的1/2左右适当条件下的健康体检对于早期发现肾癌有积极意义，可以提高生存率,KUB+IVP,肾影增大、肾盂肾盏受压 不能发现肾实质内较小的未引起肾盂肾盏变形的肿瘤 随着CT及MRI问世，排泄性尿路造影居次要位置,KUB+IVP：左肾下方见巨大卵圆形占位病灶，中下极
9、肾盏破坏，部分有受压推移表现，左肾盂及输尿管上段受压推移向上移位。,CT,最重要的诊断方法 可发现肾内0.5cm以上的病变 平扫CT值30-50Hu，有增强现象 敏感性为94% 缺点：造影剂过敏,CT：左肾实质内可见一大小约10910cm肿块，主要位于中下部，平扫较正常肾实质密度低，且密度不均，增强扫描后可见肿块显著不均匀强化，中央较多不强化的坏死液化区,MRI,无创、无放射线 能进行横断面、冠状面及矢状面扫描 最大优点是发现肾血管内癌栓 MRA血管重建 缺点：金属的影响,选择性肾动脉造影（DSA）,可显示新生血管、动静脉瘘以及肾静脉和腔静脉病变 造影剂池样聚集、肾包膜血管增多是肾癌的标志 C
10、ampbells Urology. 8th中指出20%-25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限。为有创检查，有一些并发症发生率 目前常用于较大的或手术困难的肾癌，术前进行造影和动脉栓塞，可以减少手术出血量 难以切除的晚期肾癌，动脉栓塞加入化疗药物可以作为姑息疗法,右肾下极肾癌 DSA 肿瘤供血丰富，染色显著 经导管注入明胶海绵阻塞肾动脉后造影，肾分枝动脉完全被栓塞,穿刺活检作为常规检查？不推荐,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存
11、在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率0.031%,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,肾癌 鉴别诊断,肾血管平滑肌脂肪瘤 Angiomyolipoma (AML) 即错构瘤，女性多见、有双侧倾向 因内部含脂肪，超声表现为中强回声，CT为极低负值 错构瘤一般为良性病变，没有侵袭和转移 一般可等待观察,肾癌 鉴别诊断,肾囊肿 Renal Cyst 良性病变 鉴别肾囊性肿物主要依靠
12、超声扫描 CT表现为均一的水样密度病变，边缘光滑锐利，无钙化，注射造影剂增强扫描无强化,肾癌 鉴别诊断,遗传性肾癌： VHL综合征（Von HippelLindau Disease） 遗传性乳头状肾癌（Familial Papillary Renal Cell Carcinoma ） 遗传性平滑肌瘤病肾癌 BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征,遗传性肾癌的诊断,诊断要点： 中、青年居多，有/无家族史 肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点 有遗传性肾癌综合征的其他表现 检测证实相应的染色体和基因异常,治 疗,基本原则：依据肾癌的临床分期 综合影像学检查结果进行临床分期评价 根据临
13、床分期初步制定治疗原则 依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价 如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案,局限性肾癌（临床I-II期）的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 根治性肾切除手术 Radical Nephrectomy 其他手术方式手术方式：保留肾单位 Nephron-Sparing Surgery腹腔镜 Laparoscopic Surgery,根治性肾切除术切除范围示意图,美国肾癌患者5年生存率的变化,1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治
14、疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,J Urol，2001;166:1611-1623,保留肾单位手术（NSS） （肾部分切除术或肾肿瘤剜除术）,适应症 绝对：孤立肾肾癌、双肾肾癌、肾功不全 相对：对侧肾脏存在良性疾病可能导致肾功能恶化，如结石、肾炎、高血压、糖尿病肾病 可选择：单发、位于周边、肿瘤直径4 cm NSS肾实质切除范围 应距肿瘤边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌 术中切缘组织冰冻病理检查 不必常规进行,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术,J Urol, 2003，
15、169, 20762083,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 （P = 0.42）, 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,腹腔镜或手助腹腔镜,疗效相当 手术并发症及死亡率低 切口及瘢痕小、恢复快 住院时间短 学习曲线长 器械要求 手术时间和费用可能增加,
