《护理文书书写规范及管理规定课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理文书书写规范及管理规定课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 护理文书书写的基本要求,湖南省中医医院护理文书书写规范及管理要求, 护理文书书写的内容与要求,基本要求,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括：体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院告知书、病室护理交班报告等。,由于护理工作中存在着分工与合作，不可避免的存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的后就没有存在的价值，医院一般不予保存。,正式文书：体温单、医嘱单、护理记录单等临时文书：入院介绍、出院指导、巡视卡、翻身卡等,存放在住院病历里的护理文书有：体温
2、单、医嘱单、护理记录单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表等。保存30年。,不存放在住院病历里的护理文书：入院评估、健康宣教单、出院指导、入院介绍、长期医嘱执行卡、卧床病人翻身卡。此类护理文书由科室装订成册保存2年，不归档在出院病历内。,根据医疗事故处理条例的规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。,护理记录的书写原则是： 客观性 真实性 时效性 完整性 准确性 特色性,护理文书应当使用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，有特殊要求者除外 各种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院号、页码 护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、
3、标点正确。,护理记录需严格按照护理文书书写规范及管理规定要求书写，并做到使用医学术语，各项目填写齐全，内容体现病情的动态变化，包括病情观察情况、中医辨证、施护措施的实施及效果、健康教育,情志护理需要说明的事项的等，且须体现记录的连续性和完整性，各班的病情变化及特殊治疗、护理情况均须及时记录完整，完整签名。注意突出重点和中医护理特色，避免套话重复。,在书写护理文书过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方签全名，保留原记录清晰可辩。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经过本科室执业护士审阅、修改并签名。通用的外文缩写和无正式译名的
4、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,因抢救危重患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）,医嘱开有监测的内容，护理记录要有体现，确保护理记录的真实性和准确性，增加护理记录的可信度。做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，防止出现护理纠纷。,书写内容 与要求,一、体温单书写与要求,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用黑色水笔填写，数字均用阿拉伯数字表示，不写计量单位。,手术后天数：从手术次日开始计数，连续书写14天;若在14天内进行第2 次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2 次手术作为分子填写。示例：29表示第一次手术日数为9天，第二次手
5、术日数为2天。,病人转科时 由接收科室在体温单的40-42之间用红笔纵向填写，按24小时制，精确到分钟。“转入八时五十六分”,呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应时间栏内上下交错记录，每天记录一次时应当记录在上方，每天记录两次以上则在相应时间栏内上下交错记录；,. 使用呼吸机患者的呼吸以圈圈里面加个大写R表示，用黑色笔记录在相应时间的呼吸栏上方,体温不升用蓝色笔将“不升”二字纵向写在35 线下。不升,二、长期医嘱单书写要求：长期医嘱执行单内必须增设“核对签名”栏,三、临时医嘱单 书写要求：,各种药物过敏试验：阳性结果用红笔记录为，阴性结果用碳素墨水笔记录为（-）。 “今晚、明晨
6、禁食”等医嘱由转抄护士通知患者并签全名，执行时间为通知患者的时间。,四、护理记录的书写要求,危重病人入院当日要有护士长查房记录或上级护师指导记录 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线，修改字上方写上字词、时间、签名，保持原记录清晰可见，且一页不超过两处。,五、手术清点记录 增加了“手术安全核查表”即手术安全核查记录，是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，必须有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。,组织手术安全核查的责任人麻醉实施前：麻醉医师组织 手术实施前：手术医师组织 在手术结束后、离开手术室前：巡回护士组织。 在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。,六、病区护理交班记录略,发生纠纷时应安排专门人员保存所有文书，合法灵活的保护自己的权益,护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变，护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，给护理人员带来很多挑战，但同时也进一步规范了护士的执业行为。,谢谢！,
