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1、XXX 人民医院神经内科人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊 CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS 评分、HAT 评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗 100 例约 32 例获益，3 例出现出血，或溶栓治疗使患
2、者获益的可能是受害的可能的 10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190 万个神经元细胞）。（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L以下。溶栓过程中或溶栓后维持血压低于 180/105mmHg。如果发现 2 次或持续性收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大于大于 110 mmHg（血
3、压检查间隔至少 10 分钟），则给予乌拉地尔 25mg 缓慢静注。如果血压仍大于 185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔 5 分钟）。最大总剂量不超过 50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将 20ml 注射液（=100mg 乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至 50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml 乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达 2mg/分，维持给药速度为 9mg/小时。（七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉
4、泵入完毕。（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS 评分）：最初 2 小时内，1 次/15 分钟，随后 6 小时，1 次/60 分钟，此后 1 次/4小时。直至 24 小时。（九）、rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS 眼运动项评分下降 2 分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分）3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（十）、过敏反应处理1、停 rtPA；2、停 ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组
5、胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推（十一）、脑出血处理1、脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。2、溶栓后颅内出血分型HI-1 型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2 型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1 型：梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2 型：致命的血肿，30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1 型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2 型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1 型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。PHr-2
6、 型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。3、出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性 ICH：请神经外科或内科会诊，CT 随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性 ICH 处置。（十二）、静脉溶栓记录模板患者男性，XX 岁，突发 XXXXXX 小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头 CT 检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往 XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑
7、出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字， 患者体重？ Kg，使用阿替普酶总量为 mg（标准使用量 0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶 mg（总量的10%）静推，其余 mg（总量的 90%）以?ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者 （时间）开始静脉溶栓， （时间）溶栓结束。溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级，四肢腱反射（+），双侧
8、 Hoffmann 征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS 评分 分，饮水试验 级。继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。 （十三）（十三） 、溶栓后治疗、溶栓后治疗24 小时后常规加用抗血小板聚集药物，24 小时后复查脑 CT，有病情变化随时复查脑 CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。二、护理流程二、护理流程1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。2、溶栓前（1、测或询问患者体重，尽可能准确。（2、心电监护、吸氧。（3、抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体） ，（4、开通静脉通
9、道。（5、心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初 2 小时内，1 次/15 分钟，随后 6 小时 1 次/30 分钟，此后 1 次/60分钟，直至 24 小时。3、阿替普酶与生理盐水按 1mg/1ml 配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的 10%静推，1 分钟推完，其余药物在 1 小时内泵完。4、溶栓过程及溶栓后最初 2 小时内，检测瞳孔 1 次/15 分钟，随后 6 小时，1 次/60 分钟，此后 1 次/4 小时。直至 24 小时。5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。6、最初 24 小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。7、溶栓时或结束至少 30
10、 分钟内尽量避免留置导尿管。8、最初 24 小时内尽量避免下鼻饲管。9、最初 24 小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。三、三、 菏泽市第三人民医院神经内科菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准：在入选标准：在内打内打年龄 1880 岁；发病在 34.5h 以内；脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重；脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；患者或家属签署知情同意书。排除标准：在排除标准：在内打内打既往有颅内出血，包括可疑 SAH；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或
11、泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺；近 3 个月有脑梗死或 MI 史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且 INR1.5；48 h 内肝素治疗（aPTT 超出正常范围） ；血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg；妊娠； 不合作。四、菏泽市第三人民医院神经内科菏泽市第三人民医院神经内科 急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书姓名姓名性别：性别：年龄年龄 岁岁病历号病历号疾病介绍和治疗建议：疾病介绍和治疗建议：医生已
12、告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进 而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为溶栓时间窗一般为 3 34.54.5 小时小时，椎基底动脉系统梗 塞的时间窗一般为 1224 小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由 2%提高 到了 10%以上。美国心脏学会的目标是：2003 年之前全国至少有 20%急性脑梗塞患者在发病 3 小 时内到达医院并接受超早期溶栓
13、治疗。国家“九五“攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中 心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。只要病例选择合适，溶栓及时（在 时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。 治疗潜在风险和对策：治疗潜在风险和对策：医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对
14、策。3.急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。静脉静脉 溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意 外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3) 转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，r-PA 的价格比较昂贵。4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现
15、相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择：患者知情选择： 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并
16、发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日五、五、 急性缺血性卒中急性缺血性卒中 rt-PArt-PA 静脉溶栓治疗剂量（见下表）。静脉溶栓治疗剂量（见下表）。急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表 体重(kg)用量(0.9mg/kg)先 10%静推(mg=ml)后 90%静注(mg=ml) 4036.003.6032.40 4136.903.6933.21 4237.803.7834.02 4338.703.8734.83 4439.603.9635.64 4540.504.0536.45 4641.404.1437.26 474
