影像麻醉课件_ 葡萄膜炎

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1、葡萄膜疾病,福建医科大学附属第一医院眼科 何青,眼球壁结构,眼球壁主要分为外、中、内三层 外层为纤维膜， 中层为葡萄膜， 内层为视网膜。,葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜 组成， 其特点如下：1 含有丰富的色素组织， 2 在解剖上从前向后顺序相连，,3 具有丰富的血管，4 发生炎症后，炎性产物通过房水干 扰晶体和玻璃体的代谢，5脉络膜血管的特征为终末支，,葡萄膜疾病：,1.其中以炎症最为常见，2.其次为肿瘤，3.先天异常，4.退行性改变等。,第一节 葡萄膜炎,一葡萄膜炎的概念 葡萄膜炎是眼内炎症的总称， 葡萄膜(虹膜、睫状体、脉络膜) 视网膜 视网膜血管 玻璃体的炎症。,葡萄膜炎特点：,多发于青壮

2、年， 易合并全身性自身免疫性疾病， 常反复发作， 引起严重的并发症,二葡萄膜炎的病因,（一）感染和刺激1外源性感染：眼球穿孔伤、手术创伤、角膜溃疡后，细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等 2继发性感染：由角膜、巩膜和视神经视网膜炎症的影响，,3内源性感染：身体其它部位病变经血行转移而来，如败血症、口腔或付鼻窦炎症；病原微生物直接侵犯，如结核、病毒和寄生虫等亦可致葡萄膜炎。,葡萄膜炎的病因,（二）抗原一抗体反应： 由于外源性或内源性抗原对全身免疫系统的刺激，引起眼部抗原一抗体反应， ： 黑素相关抗原，光感受器的维生素A类结合蛋白，,视网膜可溶性抗原（即S-抗原）， 晶体抗原，主要为、三种晶体蛋白

3、， 免疫复合物（IC）和人类白细胞抗原（HLA），,葡萄膜炎的病因,（三）非感染性疾病： 如中枢神经系统疾病，皮肤病、糖尿病等， 虽无病原体侵入，亦可呈现葡萄膜炎症。（四）原因不明,葡萄膜疾病的分类,按病变部位分类1前部葡萄膜炎:虹膜炎、前部睫状体炎， 虹膜睫状体炎三种。2中间葡萄膜炎;炎症累及睫状体平坦部、周边部视网膜、玻璃体基部。,3后部葡萄膜炎:炎症累及玻璃体膜以后的脉络膜、视网膜组织。4全葡萄膜炎;指前部、中间、后部葡萄膜炎的混合型。,按病程分： 小于3个月为急性， 大于3个月为慢性。,（二）按炎症性质分类：,1肉芽肿型葡萄膜炎： 常系病菌直接感染：如结核、病毒、钩端螺旋体及真菌等。2

4、非肉芽肿型葡萄膜炎：常系葡萄膜组织对某种抗原的一种局部过敏反应。,（二）按炎症性质分类：,（三）按病因分类,1感染性：包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染。2非感染性，包括特发性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、创伤性、伪装综合征等类型。,前葡萄膜炎,前葡萄膜炎：虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的5060。前葡萄膜炎分为3类： 第一类仅出现急性前葡萄膜炎， 第二类为慢性前葡萄膜炎， 第三类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，,前葡萄膜炎的临床表现,症状 患者可出现眼痛、畏光、流泪、头痛。视物模糊： 角膜内皮水肿沉降物房水混浊或渗出

5、物遮挡瞳孔，影响光线透入， 反应性黄斑和视乳头水肿时，可引起视力明显下降， 并发性白内障和继发性青光眼时，可导致视力严重下降。,2体征,(1)睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，应与角膜炎、急性闭角型青光眼引起此种充血鉴别。,(2)角膜后沉着物：炎症细胞或色素受温差的影响沉淀于角膜内皮后表面，在下半部构成三角形排列，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。,体征,根据KP的形状，分为三种类型：尘状中等大小羊脂状,羊脂状 kp,体征,尘状KP主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎； 中等大小KP主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜

6、炎； 羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。,体征,KP有3种分布类型， 下方的三角形分布：是最常见的一种分布形式，见于多种类型的前葡萄膜炎； 角膜瞳孔区分布：主要见于Fuchs综合征、青睫综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；,角膜后弥漫性分布：主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。,体征,(3)前房闪辉：是由血房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为白色的光束。,前房闪辉,前葡萄膜炎常引起前房闪辉，但急性闭角型青光眼、眼钝挫伤以及在前葡萄膜炎恢复期， 因血房水屏障功能受到破坏或其功能未完全恢复而出现前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。

7、,体征,(4)前房细胞：在病理情况下，房水可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。,前房细胞,炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓 在炎症严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使房水成为相对凝固状态。,体征,(5)虹膜改变可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连。,虹膜膨隆；,出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，

8、称为虹膜膨隆；虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连；此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连。,体征,虹膜因炎症可出现三种结节： Koeppe结节：是发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节，主要见于非肉芽肿性炎症，也可见于肉芽肿性炎症；,Busacca结节：是发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节，主要见于肉芽肿性炎症； 虹膜肉芽肿：是发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节，主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎。,体征,(6)瞳孔改变：炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状和不规则状，如虹膜发生360度的粘连，则称

9、为瞳孔闭锁 ；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭 。,体征,体征,(7)晶状体改变：前葡萄膜炎时，色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时，晶状体前表面可遗留下环形色素。(8)玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者的前玻璃体内一般无炎症细胞。前葡萄膜炎通常无玻璃体混浊， 但偶尔可出现反应性黄斑囊样水肿和视乳头水肿。,(二)前葡萄膜炎的并发症,1并发性白内障 主要为晶状体后囊下混浊： 与炎症持续时间及应用糖皮质激素有关。,前葡萄膜炎的并发症,2继发性青光眼 ：前葡萄膜炎时，可因炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网，

10、 虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引流受阻， 瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房等多种机制，引起继发性青光眼。,前葡萄膜炎的并发症,3.低眼压及眼球萎缩： 炎症反复发作或炎症的慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降， 严重者可致眼球萎缩。,诊断,根据患者临床表现可做出诊断。 对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，有无骶髂关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，,【鉴别诊断】,1急性结膜炎 2

11、急性闭角型青光眼,【鉴别诊断】,3。与眼内肿瘤 :原发性眼内肿瘤或肿瘤的眼内转移可引起前房积脓等改变， 但从病史、全身病变的临床检查、X线、超声波、CT及核磁共振检查等方面可以将二者区别开来。,【鉴别诊断】,4与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别一些类型的葡萄膜炎， 如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病等均可表现为全葡萄膜炎，因此在诊断时要注意鉴别。,【治疗】,1.睫状肌麻痹剂 ，其目的在于： 预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症； 解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。,【治疗】,后马托品的作用时间约1836h使瞳孔处于不断运动状态，因此可

12、有效预防虹膜后粘连的发生。 阿托品1014d，易发生瞳孔开大.但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，因此，对急性严重的前葡萄膜炎，可给予12阿托品眼膏一日12次，治疗13d后，改用2后马托品眼膏点眼，一日l2次；,【治疗】,新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂（阿托品、1可卡因、O1肾上腺素等量混合)0102ml。,治疗,2糖皮质激素滴眼液：地塞米松磷酸盐(01)悬液或溶液。 对严重的急性前葡萄膜炎，可给予O1地塞米松磷酸盐溶液每15min点眼一次，连续4次后改为每小时次， 连续应用数天后，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数。,治疗,一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，

13、因为滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度，达到与结膜下注射相同的效果，并能避免结膜下注射给患者带来痛苦和并发症。,治疗,3非甾体消炎药非甾体消炎药： 主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。 双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗，每日38次。一般不需用口服治疗。,治疗,4糖皮质激素眼周和全身治疗 对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松25mg后Tenon囊下注射。 对于不宜后Tenon囊下注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，可给予泼尼松口服，开始剂量为3040mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为24周。,治疗,5病因治疗 ：

14、由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗,并发症治疗,继发性青光眼： 降眼压药物点眼治疗， 口服或静脉滴注降眼压药物 。 有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术或行虹膜周边切除术， 如房角粘连广泛者可行滤过性手术。,并发症治疗,并发性白内障： 应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除及人工晶体植入术， 术前、术后应局部或全身使用糖皮质激素， 必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。,(二)慢性前葡萄膜炎,【临床表现】 患者常无睫状充血或有轻微睫状充血， KP可为尘状、中等大小或羊脂状， 可出现Koeppe结节或Busacca结节、虹膜水肿、脱色素、萎缩和后粘连

15、等改变， 易发生并发性白内障、继发性青光眼等。,慢性前葡萄膜炎,【诊断】： 根据临床表现一般易于诊断，但应注意合并的全身性疾病， 16岁以下者应详细询问关节炎、皮疹等病史，并进行抗核抗体检查，以确定是否合并幼年型慢性关节炎。,治疗,主要是局部治疗。糖皮质激素、非甾体消炎药和睫状肌麻痹剂是常用的药物 ， 点眼频度应视炎症严重性而定。 对于合并有全身性疾病，如幼年型慢性关节炎、炎症性肠道疾病、Vogt-小柳原田病等的患者，除了局部用药外，尚需全身使用其他免疫抑制剂。,(三)中间葡萄膜炎,中间葡萄膜炎：是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。中间葡萄膜炎：多发于

16、40岁以下，男女相似，常累及双眼，可同时或先后发病。通常表现为一种慢性炎症过程,临床表现,1症状：发病隐匿，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视，黄斑受累或出现白内障时，可有显著的视力下降，少数患者可出现眼红、眼痛等。,2体征：玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样改变、周边视网膜静脉周围炎及炎症病灶，是最常见的改变。同时也可出现眼前段和后极部视网膜改变。,临床表现,(1)眼前段改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连。一般无睫状充血，,临床表现,(2)玻璃体及睫状体扁平部改变：玻璃体雪球状混浊最为常见， 雪堤样改变是特征性改变，是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶，多见于下方，,