高血压及其并发症的治疗

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1、原发性高血压及其并发症的治疗,定 义,原发性高血压 (primary hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。常与其他心血管危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。,血压水平分类,血 压 分 类 和 定 义,原发性高血压： unknown cause, 95% ，hypertensive disease. 继发性高血压：known cause, 1- 5% 1. 高血压定义为收缩压140mmHg和（或）90mmHg。 2. 根据血压升高水平，进一步分为1，2，3级

2、。 3. 当高血压和舒张压分属于不同级别时，较高的级别作为标准。 4. 诊断标准适用男女两性任何年龄成年人。 5. 收缩压增高意义不小于舒张压增高。 6. 分级不分期。 7. 患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽140/90mmHg,也诊断高血压。,治 疗,治 疗,降压目的 降低血压，使血压降至正常范围； 防止或减少心、脑、肾并发症； 降低病死率和病残率,治 疗,降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,治 疗,低危组：可观察血压数月；改善生活方式或行为 中危组：可观察血压数周；同时

3、纠正其他危险因素；改善生活方式或行为 高危组和极高危组：立即开始降压治疗；纠正其他危险因素；治疗并存临床情况； 改善生活方式或行为 合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,治 疗,治疗性生活方式干预 1合理膳食 (1) 限制钠盐 每人每日食盐量不超过6g (2) 减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙、限制饮酒,治 疗,治疗性生活方式干预 2.减轻体重 主要措施是限制每日总热量的摄入及适当运动，可使血压下降，改善降低胰岛素抵抗 3.其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等,生活方式改变,治 疗,降压药物治疗对象 高血压2级以上（160/100mmHg） 高

4、血压合并糖尿病，或已有靶器官损害和并发症 血压持续升高6个月以上 心血管危险分层，高危和极高危,治 疗,降压药物应用基本原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 个体化,治 疗,降压药物种类 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB） 1受体阻滞剂,降压药物治疗种类和作用特点,利尿剂 特点：广泛应用于临床 预防心血管事件 增加其他降压药的效果 起效平稳、缓慢、持续时间长 适合轻、中度高血压 特别适用于老年收缩期高血压 代谢方面副作用：血脂，血糖，尿酸，低钾,降

5、压药物治疗种类和作用特点,种类： 氢氯噻嗪 12.5-25mg qd (双克） 速尿 40-100mg qd （呋塞米） 安体舒通 20-100 mg qd （螺内酯） 氨苯喋啶 25-100 mg qd 阿米洛利 5-10 mg qd 作用机制：排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。 保钾利尿剂不宜与ACEI联用，禁用于肾功能不全者。 袢利尿剂可用于肾功能不全者。,降压药物治疗种类和作用特点,肾上腺素能受体阻滞剂 种类： 心得安 30 mg-90mg tid 氨酰心安 25-100 mg Bid 倍他乐克 50-100 mg Bid 比索洛尔（康可） 2.5-10 mg qd 特点： 广泛

6、应用,安全、有效 减少心血管事件的发生 适用于心率较快，心律失常，中青年患者或合并心绞痛、 心肌 梗死的高血压患者 副作用：血糖、脂代谢紊乱，支气管痉挛，心动过缓，增 加胰岛素抵抗，掩盖低血糖反应等,降压药物治疗种类和作用特点,肾上腺素能受体阻滞剂 降压机制： 1.抑制中枢和周围的RAAS,使A水平减少 2.减少神经元释放去甲肾上腺素 3.降低心肌收缩力,降压药物治疗种类和作用特点,肾上腺素能受体阻滞剂 撤药综合征： 不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷。 注意禁忌症： 绝对：急性心衰等 -AVB、心动过缓、 支气管哮喘、COPD 相对：血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病,治 疗,钙通道阻滞剂

7、 二氢吡啶类： 硝苯地平控释片：30-60mg qd 尼非地平 30-60 mg tid 缓释片: 20-40 mg Bid 控释片: 30-60 mg qd 尼群地平 10mg Bid 尼卡地平 40 mg Bid 非洛地平(缓释、波依定) 2.5-10 mg qd 氨氯地平(缓释、络活喜) 2.5-10 mg qd 拉西地平(缓释、乐息平) 4-8 mg qd,治 疗,非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 90-120mg tid 地尔硫卓缓释片（合贝爽）90mg qd 维拉帕米(缓释异搏定) 120-240mg qd 降压机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，松 弛血管平

8、滑肌。第二代有更强的血管选择性。减轻A和 1肾上腺能受体的缩血管效应。 特点：能有效降低血压，有逆转LVH、抗心绞痛作用，无代谢副作用。 适用于老年收缩期高血压、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。 副反应：头痛、面红、水肿、心慌， 钙通道阻滞剂禁用于心力衰竭和急性心肌梗死。 非二氢吡啶类不适用于窦房结功能低下和房室传导阻滞。,治 疗,钙拮抗剂-作用机制 阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，松弛血管平滑肌。减轻A和1 肾上腺能受体的缩血管效应,治 疗,钙拮抗剂-特点： 能有效降低血压，单用疗效60-80%； 有逆转LVH、抗心绞痛作用； 不影响糖、脂代谢 。,治 疗,钙拮抗剂-适应症 老

9、年收缩期高血压 糖尿病 冠心病患者 嗜酒者,治 疗,ACEI-种类,名称 作用时间(h) 剂量(mg) 排泄途径 卡托普利 6-12 25-50 bid-tid 肾 依那普利 18-24 5-40 qd-bid 肾 苯那普利 24 10-80 qd 肾 贝那普利 24 5-40 qd 肾 雷米普利 24 1.25-20 qd 肾 福辛普利 24 10-40 qd 肾+胆 西拉普利 24 2.5-5 qd 肾 培哚普利 24 4-8 qd 肾,治 疗,ACEI-作用机制：,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,肾素,ACEI,另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激肽形成,治 疗,A

10、CEI-特点： 单用降压效果强 对糖脂代谢无影响，尿酸 起效慢，逐渐增强，2-4周达最大作用 具有靶器官保护作用 限盐或加用利尿剂可增强其降压效应 不引起反射性心动过速,治 疗,ACEI-适应症: 逆转左心室肥厚(LVH)最强 适用于心力衰竭和心肌梗死后 肾脏保护作用，减少蛋白尿 糖尿病肾病病人， 改善胰岛素抵抗,治 疗,ACEI-副作用/禁忌症 常见副作用: 干咳。约10-20%，2-3月 可消失 严重副作用：血管神经性水肿 双肾动脉狭窄、严重肾衰、高血钾、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠妇女禁用,治 疗,ARB-种类： 氯沙坦（科素亚） 50-100mg qd 缬沙坦（代文） 80

11、-160 mg qd 厄贝沙坦（安博维）150 mg qd 坎地沙坦酯 4-16mg qd 替米沙坦 40-80mg qd 奥美沙坦 40-80mg qd,治 疗,ARB 血管紧张素AT1和AT2受体的生理作用比较：,AT1受体作用 血管收缩 醛固酮分泌 水钠潴留 刺激生长 对抗凋亡 促进纤维化 促氧化作用,AT2受体作用 抑制细胞生长 促进细胞分化和凋亡 介导缓激肽和前列环素产生 部分拮抗AT1作用,治 疗,ARB-作用机制： 主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构,治 疗,ARB-特点： 基本同ACEI，但无咳嗽的副作用； 起效慢，持久而平稳，

12、持续24小时，需6-8周 联合利尿剂、限盐增强疗效,治 疗,ARB-不良反应： 轻微而短暂，头晕、低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻等,治 疗,其它抗高血压药物 交感神经抑制药：利血平，可乐定 直接血管扩张药：肼屈嗪 1受体阻断剂：哌唑嗪，特拉唑嗪等,治 疗,降压治疗方案 ACEI或ARB利尿剂 优化 钙拮抗剂阻滞剂 优化 ACEI或ARB钙拮抗剂 优化 阻滞剂利尿剂 次要 钙拮抗剂利尿剂 优化 阻滞剂 阻滞剂 次要,抗高血压药物的联合治疗,联合治疗,利尿剂 ACE抑制剂 利尿剂 ARB 利尿剂激活RAS， ACEI和ARB阻断RAS，防止钾镁离子丢失,联合治疗,利尿剂 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂

13、 阻滞剂抵销利尿剂增快心率； 利尿剂抵销阻滞剂或阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管,联合治疗,钙拮抗剂 ACE抑制剂 钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织、心、肾。均呈协同作用,联合治疗,钙拮抗剂 阻滞剂 二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量； 阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。,联合治疗,其他联合用药 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂（可乐啶）,有并发症和合并症的治疗,高血压伴冠心病或MI： 高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是受体阻滞和长效钙拮抗剂 不稳定性心绞痛或心肌梗死的

14、患者首选受体阻滞剂、ACEI。尽可能使用长效制剂，减少血压波动,有并发症和合并症的治疗,高血压伴心力衰竭： 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂； 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI和受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂； 不宜用钙拮抗剂,有并发症和合并症的治疗,高血压合并糖尿病 高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI，ARB与CCB合用。 ACEI、ARB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿； ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿。 不宜应用大剂量利尿剂和-

15、阻滞剂,有并发症和合并症的治疗,高血压伴脑血管病： 急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/130mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160/100mmHg。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率,顽固性高血压,概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍140/90mmHg 发生率：5-18% 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)

16、继发性高血压大多表现顽固性高血压,顽固性高血压,原因： 1.血压测量错误：袖带大小不合适；袖带置于衣服之外；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在袖带上加压；假性高血压等。 假性难治性高血压： 血压明显高但是无靶器官损害； 多在无明显降压时产生头晕、乏力等低血压症状； 肱动脉处有钙化证据； 肱动脉压高于下肢血压； 重度单纯收缩期高血压,顽固性高血压,2.降压方案不合理：药物联合不合理；患者不良反应；无利尿剂。 3.药物干扰降压作用：非类固醇性抗炎药引起水钠潴留。某些药有升压作用等。 4.容量负荷过重：肥胖、糖尿病、肾脏损害、慢性肾功能不全、食盐过多。 5.胰岛素抵抗：发生在肥胖，糖尿病患者。 6.继发性高血压：原醛，肾动脉狭窄，老年隐性甲减。 其他：酗酒，重度吸烟等,