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1、急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理,外科护理学第十四章,教学目标,熟悉腹膜的解剖生理。 掌握急性腹膜炎的临床表现、护理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、检查和治疗原则、护理问题。 掌握腹部损伤的临床表现、辅助检查，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。 掌握胃肠减压的护理要点。,第一节 腹膜的解剖生理,腹膜 壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差 特殊结构肠系膜、大小网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通),腹膜和腹膜腔的解剖特点,腹腔内的大体结构,大网膜如围裙状遮被空、回肠。 其上接胃大弯和横结肠，分前后两片 两片在脐平面稍下方相连而成囊状，即小腹腔。,大
2、网膜,腹膜腔解剖模式图,小腹腔,大腹腔,男性腹腔是封闭的； 女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。,腹膜的生理特点,双向半透膜 渗出及吸收能力均强 表面积大(2.0) 丰富的血管,腹膜的生理作用,润滑作用（正常约75100ml液） 吸收和渗出（渗液、血液、空气、毒素） 防御作用（稀释、吞噬、包裹） 修复作用 （纤维增生粘连）,第二节 急性腹膜炎的护理,一、病因分类 二、病理生理 三、临床表现 四、辅助检查 五、治疗原则 六、护理问题 七、护理措施 八、健康教育,病因：细菌性、化学性、物理损伤性 临床经过：急性、亚急性、慢性 范围：局限性、弥漫性 发病机制：原发性、继发性,一、病因分类 ,原发
3、性腹膜炎 腹腔内无原发病灶，临床较少见（2） 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等 致病途径：血行、淋巴、女性生殖道例：儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染,继发性腹膜炎 最常见的急性腹膜炎(98%) 病因：腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散or手术污染 致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染,继发性腹膜炎的常见病因,二、病理生理,肠麻痹 腹胀,三、临床表现 ,1. 腹痛：最主要的症状，持续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。 2. 恶心、呕吐：早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。 3. 感染、中毒症状：高热、
4、R和P，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。,三、临床表现 ,4. 腹部体征： 视诊：腹胀明显，腹式呼吸 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。 叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。 听诊：肠麻痹致肠鸣音 直肠指检：,三、临床表现 ,5. 并发症：腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,腹腔脓肿的常见位置,知识链接膈下脓肿,部位：膈肌以下、横
5、结肠及其系膜以上 病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。 特点：全身症状明显、局部症状隐匿，病死率高 高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；B超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。 预防：半卧位可避免脓液聚集膈下。,知识链接盆腔脓肿,部位：盆腔深部，甚至可达阴道直肠窝 病因：继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染 特点：全身症状轻，局部症状明显（直肠或膀胱刺激征） 直肠指检：直肠前触痛包块。 女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺
6、，抽出脓液即可确诊。,知识链接肠间脓肿,部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿 特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。 后果：脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。 治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。 手术时容易弄破肠管形成肠瘘，故须特别小心。,四、辅助检查,血常规： WBC ，N X线：小肠胀气、液气平面or膈下游离气体 B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发现 直肠指诊,液气平面 膈下游离气体,（一）非手术治疗: 原发性腹膜炎 病情较轻、病因明确、已有局限化趋
7、势的继发性腹膜炎,（二）手术指针: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术治疗6-8h无效，观察时间一般不超过12h,五、治疗原则,六、护理问题,疼痛 与腹膜感染有关 体温过高 与毒素吸收有关 体液不足 与呕吐、体液丢失或禁食有关 潜在并发症 休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻,七、护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理 （二）手术后护理,（一）非手术治疗及手术前护理,1. 密切观察病情变化生命体征；腹痛和腹部体征；尿量；并发症：腹腔脓肿、肠梗阻 2. 心理护理 3. 半卧位（缓解疼痛、引流渗液向盆腔，
8、减轻中毒） 4. 禁食胃肠减压 5. 补液维持体液平衡 6. 抗生素控制感染 7. 疼痛护理（病情观察期禁吗啡） 8. 做好急诊术前准备,（二）手术后护理,体位和活动:半卧位，早下床活动。 继续禁食和胃肠减压：肛门排气后拔管、进食。 病情观察:生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。 腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。 继续抗生素抗感染: 伤口护理,腹腔引流管,八、健康教育,适当的运动锻炼 饮食易消化、高营养 少量多餐，避免腹胀 警惕“粘连性肠梗阻”,腹膜炎小结,分类：原发性和继发性腹膜炎 临床表现：腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最重要体征 治
9、疗：保守和手术治疗的指针 非手术治疗护理（8要点）： 观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备 腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连,第三节 腹部损伤病人的护理,腹部损伤的特点：,发生率高，涉及面广 伤情复杂，危险性大：出血、感染、内脏损伤,一、病因分类,根据皮肤有无伤口分: 开放性损伤 按腹膜是否破损分：穿透伤、非穿透伤 闭合性损伤根据损伤深度分： 单纯腹壁损伤 腹腔内脏损伤根据损伤的腹内器官性质分类： 空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等 实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等,二、临床表现,单纯腹壁损伤 病人一般状况好，生命体征平稳 腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血 症状和体征会逐
10、渐缓解腹腔内脏损伤 一般状况差，早期出现休克 持续性腹痛，进行性加重 有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势 有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿 直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现,（1）实质脏器损伤： 腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。 脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占2040%。主要危险为大出血，单纯伤10死亡率。,脾破裂分型： 中央型破裂（脾实质深部破裂） 被膜下破裂（被膜下实质部分破裂） 真性破裂(实质和被膜均破裂，最常见，85
11、%) 特点： 前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收 但若血肿较大，被膜可在微弱外力下破损而引起大出血，是为“延迟性脾破裂”。 脾外伤的治疗原则： 抢救生命第一，保留脾脏第二； 年龄越小越倾向于保脾手术； 保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；,（2）空腔脏器损伤： 症状： 急性弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，恶心、呕吐； 全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克 体征： 腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张 肝浊音界缩小、膈下游离气体胃肠穿孔 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,三、辅助检查,实验室检查： 实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性； 空腔脏器破裂：WBC，N； 其他：胰腺损伤有淀粉酶，泌
12、尿系损伤有血尿 影像学检查 实质脏器破裂：B超、CT检查有很大帮助； 空腔脏器破裂：X线膈下游离气体(50ml空气以上) 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 实质脏器破裂：抽出不凝血； 空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体 腹腔镜（同时可做治疗）,知识链接诊断性腹腔穿刺,操作方法： 让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。 根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。,知识链接腹穿结果,原发性腹膜炎： 脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。 胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，浑浊，可含胆汁和食物残渣。 肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。 急性化脓性阑尾炎穿孔：
13、脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。 出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。 肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。,适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。灌洗液的阳性表现： 肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液； 显微镜下RBC超过100 109/L 或WBC 0.5 109/L； 淀粉酶超过100单位； 涂片发现细菌。,知识链接腹腔灌洗,四、治疗原则,大多需要手术： 实质脏器损伤：可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。 空腔脏器损伤：可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。 保守
14、治疗的应注意观察，及时发现异常并处理。,疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧 与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关体液不足 与创伤后失血失液、腹腔渗出有关体温过高 与腹腔感染有关潜在并发症 失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，MODS，消化道瘘等,五、护理问题,（一）急救护理: 1、维持呼吸道通畅 2、积极预防休克 3、立即包扎伤口 4、对有内脏脱出者：一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔 5、迅速运送,六、护理措施,肠脱出的包扎法,1、一般护理绝对卧床休息，不随意搬动病人；内脏损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠
15、破裂者应进行胃肠减压。 2、病情观察注意生命体征的变化；动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次；注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。 3、治疗配合诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物；尽早输液和使用足量抗生素；一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。,（二）非手术治疗及手术前护理,病情观察 禁食、输液、加强营养 早期活动：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。 防治感染：应用抗生素，半卧位，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。 腹腔引流管护理,（三）手术后护理,第四节 胃肠减压的护理,【原理与目的】,胃肠减压术是利用负压吸引原
16、理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。 胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。,【适应证及用途】,1肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。 2胃肠道穿孔或破裂可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。 3胃肠道手术后有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。 4肝、脾、胰等上腹部手术可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。 5腹腔手术后可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。,【胃肠减压装置】,1吸引导管： 短管（普通胃管）：长约125cm，橡胶管或硅胶管，头端有56个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔（5565cm）以吸出胃内液体和气体。,长管（米-阿氏管、齐藤式管）：管长300cm，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。（置管难度大，需在X线透视引导下）,
