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1、从新指南看ARB在心衰和高血压的的地位,青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智,代文 FDA批准治疗心衰适应症,ARB与心衰,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007于2007年12月发布，该指南在ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2005以及其他国家心力衰竭 指南的基础上，由心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会结合中国的实际制定。,心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，致残率高，病死率高（5年存活率与恶性肿瘤相仿）。近年来随着我国人口寿命的延长，老龄化的加快，心力衰竭的发病率呈持续增长趋势，正在成为21世纪最重要的心血管病。,心力衰竭的概况,心衰 - 心血管事件链的最后阶段,危险因素
2、 糖尿病 高血压,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线， 将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,心衰危险因素,高血压是 心衰最主要的危险因子 使心衰危险增加3倍 (AHA 2005) 75% 的心衰患者曾患高血压 (AHA 2005) 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起。 35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) 年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖,心力衰竭的发病率,中国慢性心力衰
3、竭诊断治疗指南2007,据国外统计，人群中心力衰竭的患病率约为1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%，且在过去的40年中，心力衰竭导致的死亡增加了6倍。 在我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心力衰竭患病率为0.9%，按计算约有400万心力衰竭患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%。,心衰预后,心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤; (Ho et al. 1993) HF 高死亡率： 25% 新发患者在1年内死亡 (ESC 1999 1979 年至 1999年间, 心衰引起的死亡增加 145% (AHA 2005) HF 中位生存时间约为诊断后 1.73.
4、2 年 (Kannel et al. 1988; Kannel 1991) 心衰反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997),心力衰竭的预后与常见恶性肿瘤的百分率比较,据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心力衰竭住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年龄
5、段心力衰竭死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率。心力衰竭的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,我国心力衰竭的住院病人情况,心衰的四个阶段与NYHA 心功能分级,心力衰竭各个阶段的治疗,阶段A（前心衰阶段）：本阶段主要指心衰高危人群如高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还包括酗酒、风湿, 心肌病家族史等。本阶段是可以预防的。60%-80%心衰患者有高血压 。高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：有多重危险因素者可应用
6、ACEI或ARB。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,阶段B（前临床心衰阶段）：积极治疗极其重要，关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：阶段A的措施。ACEI或ARB，阻滞剂可应用于左室射血分数低下的患者，不论有无心肌梗死史。冠心病血运重建术。有严重的瓣膜狭窄或反流的患者瓣膜置换或修补术。ICD用于MI后、LVEF30%、预计存活时间大于一年者。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,心力衰竭各个阶段的治疗,阶段C(临床心衰阶段)：本阶段的治疗包括第A、B阶段的措施，并常规应用利尿剂、ACEI或ARB 、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛 。醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者
7、。 心脏再同步治疗、ICD可选择合适病例应用 。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,心力衰竭各个阶段的治疗,阶段D(为难治性终末期心衰阶段)：这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。本阶段的治疗包括所有第A、B、C三阶段的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,心力衰竭各个阶段的治疗,心力衰竭的治疗观念已经发生根本性转变，即从短期的、血流动力学或药理学措施(强心、利尿、扩血管)转变为长期的、修复性的策略。大量的研究表明，应用神经内分泌拮抗剂阻断
8、心肌重塑之间的恶性循环，是治疗的关键。 新的以神经内分泌拮抗剂为主的 “常规治疗”或“标准治疗” ： ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,心衰治疗决策的演变,A 阶段,ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2001-2005 ARB地位的提升,患者主要危险因素,高血压 糖尿病 代谢综合征 动脉粥样硬化 心脏损伤,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文对于心衰全面的一级预防作用,缬沙坦 H, DN,ACEI用于有心梗病史或有EF降低的患者。（I, A)ACEI/ARB 对高血压和左室肥厚病人有益。 （a, B）心肌梗死后，射血分数降低,且不能耐受ACEI的病
9、人应使用ARB 。（I, B）,ACEI用于有心肌梗死病史。（I，A）ACEI用于射血分数降低患者。（I,，B）,B 阶段,ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2001-2005 看ARB在心衰治疗中地位的提高,2001年指南,2005年指南,ARB治疗未被推荐,ARB在心力衰竭应用的循证医学证据,近年ARB在心衰治疗方面的研究包括4个大的临床试验和一些小的试验，主要有ELITE 、Val-HeFT、VALIANT、RESOLVD、ARCH-J、CHARM、I-PRESERVE等。这些研究均表明ARB对心衰患者在降低死亡、心血管死亡、心血管事件，改善预后方面有显著效果，即使与ACEI比较大多数
10、也得到了非劣势的结果，为我们在心衰患者中使用ARB提供了很多有力证据。,ARB在心力衰竭应用的循证医学证据,CHARM试验中，对不能耐受ACEI的心衰患者换用坎地沙坦治疗，使心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%。Val-HeFT试验在ACEI基础上加用缬沙坦使死亡和病残联合终点事件发生率降低13%，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且只用缬沙坦的亚组死亡率亦下降。在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。,中国慢性心力衰竭诊断治疗指
11、南2007,ARB在心力衰竭治疗中的药理学优势,ACEI可导致顽固性咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，成为限制ACEI临床应用的问题。此外，长期应用ACEI后，组织局部和血浆中血管紧张素(Ang )的水平会逐渐恢复到原有水平，可导致ACEI的获益减少。过高浓度Ang 的不利作用主要通过AT1受体介导。ARB在阻断AT1受体的同时，增加的Ang 与AT2受体结合，可激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用，并避免了ACEI的逃逸现象。,1000,代文,厄贝沙坦,替米沙坦,氯沙坦,坎地沙坦,Siragy AJH 2002,30000,8500,3000,10000,AT1/AT2受体选择性,1
12、000,依普沙坦,代文 : 最高AT1受体的选择性，更好的保护,缬沙坦 H, DN Post-MI,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文对于心衰全面的一级预防作用,ARB在ACEI心力衰竭治疗中的联合应用,研究发现ACEI与ARB联合应用对降低尿蛋白效果更好，RCT研究也得出相同的结果。Val-Heft研究结果显示：缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率、再住院率均减低，心衰症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM-Added研究对于已经服用ACEI和受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可减少心血管死亡和住院治疗的危险15%。在RESOLVD研究中，三重疗法（
13、ACEI，受体阻滞剂，ARB）可以起到最大限度地逆转心室重构的效应。故心力衰竭患者采用三重疗法是可行的。,ARB在心力衰竭应用的剂量,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007,ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I, A)不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者应用ARB。（I, A)ARB可替代ACEI用于轻到中度心衰和LVEF降低的患者。(a, A ）,ACEI对所有心衰患者有益（I，A）ARB只用于已使用洋地黄、利尿剂和受体阻滞剂且不能耐受ACEI的或者(a,A)在已经使用ACEI的基础上加用ARB。（b, B）,C 阶段,ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2001-2005 看ARB在
14、心衰治疗中地位的提高,2001年指南,2005年指南,ARB仅用于 非常局限的患者群,VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL 缬沙坦治疗心力衰竭试验,心衰治疗的里程碑,研究回顾,代文 降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),代文 降低心力衰竭住院*27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,100,* p0.00001,月,无事件概率,*First hospi
15、talization.Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,缬沙坦,安慰剂,27.5% 危险降低*,代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,* p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44% 危险降低*,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,生存率 (%),60,70,80,90,随机分组后 (月),* P = 0.017,代文降低所有原因死亡率33%,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,未接受ACEI基础治疗亚组,33% 危险降低*,代文，显著延缓心衰疾病进程， 明显改善心衰患者预后的有效药物 2002年FDA正式批准缬沙坦用于心力衰竭的治疗2005年8月4日，FDA进一步批准代文的适应征扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗,代文： 已被FDA批准为心衰一线治疗药物,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,
