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1、妇科肿瘤手术治疗原则 及并发症的处理 附典型病例点评陕西省肿瘤医院,At present , the surgeon are face to more and more heary pressare and severe challenge .,其一、手术本身具有很高的风险性。 其二、医学模式的改变，来自病人、家属及社会的价值要求愈来愈高。,手术台上的成功是决定性成功，手术台上的失败是彻底失败。 手术治疗原则及并发症防治 显得尤为重要。,恶性肿瘤手术治疗基本原则,无瘤原则 1）避免医源性播散（刀口种植、动作粗暴、挤压） 2）阻断播散途径（从肿瘤四周向中央解剖） 3）探查（由远到近） 一定长度阴
2、性切缘，最大限度保护正常器官功能 先处理肿瘤供应血管，先V后A ，避免血行播散 以规范为准则，以个体化为目标 术毕蒸馏水，化疗药冲洗腹腔，消灭残留癌细胞,外 阴 癌,最新理念:个体化治疗：最大限度地保存外阴的生理结构以及对早期患者进行恰如其分的治疗。综合治疗：将手术、放疗、化疗的优势结合来， 缩小手术范围，减少手术创伤，提高治疗效果，改善患者生存质量。,一、新手术方式,1、外阴局部广泛切除术早期，侧位型2、单纯放疗代替腹腔股沟淋巴清扫（L无M）,GOG研究报告,临 床 腹 股 沟 区 无 淋 巴 结 转 移 手术组 放疗组 术后L（+） 局部复发率18% 放疗 （预后不如手术组）,回顾性资料：
3、放疗手术 但需前瞻性研究证实 结论：至少目前我们可以认为某种原因不能手术、放疗也可选择。,3、省略深腹股沟淋巴切除,打开股鞘加重淋巴水肿，增加术后感染。 浅淋巴结冰冻（ + ）深（） 免,4、保留大隐静脉，预防淋巴水肿，蜂窝组织炎,Zheng 等报道83例：保留蜂窝组织炎发生率 18%切断 30%保留、下肢L水肿 32%切断 70% 两组肿瘤复发率没有差别,5、不再行盆腔淋巴结清扫放疗代替（具体情况） 6、综合治疗代替外阴癌联合根治术先期放疗 先期化疗姑息手术后放化疗同步治疗,二、传统术式,广泛性外阴切除+双腹股沟淋巴结清扫（实际中标准基本术式）1）外阴皮下具有广泛的淋巴网，不同部位的肿瘤淋巴
4、回流途径不同；2）我国早期病人仅占10%；3）外阴癌12.5%镜下有淋巴转移，目前检测亚临床转移手段不成熟；4）具有高危因素病灶为中线型 淋巴结可凝癌灶2cm 中、低分化者,临床体会,1）外阴癌的个体化治疗十分重要； 2）广泛性外阴切除+双腹股沟深浅淋巴结清扫，仍然是我科乃至全省其本标准术式（省情、外阴对放疗耐受性差）；3）保留大隐静脉，不再行盆腔淋巴结清扫基本是我们科的治疗常规。,并发症：伤口愈合 皮辨 34mm 加压包扎 负压引流 46d 附图 减少大便污染双下肢淋巴潴留双下肢皮肤急性淋巴管炎 深静脉血栓形成,引流,病例：,患者，32岁，合阳县人，因外阴大阴唇2cm肿物当地医院行局部切除，
5、术后病检：“鳞癌级”来我院。入院查体：外阴大阴唇（左侧）1/2处可见长3cm手术瘢痕，双腹股沟区淋巴结肿大，入院诊断：外阴鳞癌期。手术：外阴局部广泛切除术+同侧淋巴结（浅）清扫，手术标本病检 （一）伤口甲级愈合。,点评：患者癌发现早，且位于大阴唇一侧，见于年轻，给以行同侧淋巴结清扫，局部皮辨移位，既达到治愈标准，又保持外阴形状。患者毫无生理、精神负担，现无瘤生存6年健在。,宫 颈 癌 一、CIN （cervical inreawpirhwlial nwoplasia） 治疗原则CIN 主张观察（65%病变自行消退，20%病变持续存在，15%病变进展）1）病灶局限 颈管搔刮（） 观察2）病变范围
6、大，HPV高危型 保守治疗3）合并妇科疾病（肌瘤、囊肿等） 手术CIN 保守治疗（冷冻、电凝、激光、Leep刀）,CIN 要求生育年轻患者宫颈锥切，术后密切随访我院宫颈锥切87例，3例为浸润癌 年龄较大子宫切除 病灶广累及颈管扩大全子宫切除术,二、早期浸润癌的手术治疗：趋势于缩小手术范围，原则应根据间质侵润深度、病变的范围、有无脉管侵润、病灶是否融合及病理类型等因素拟定恰如其分的的术式。,早期侵润癌手术方式：1）全子宫切除术2）扩大全子宫切除术（12cm）3）次广泛全子宫切除术（23cm）,三、子宫颈侵润癌的手术治疗广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术a、术前做到准确诊断，宫颈癌分期依赖于临床评
7、估（国家级妇科肿瘤专家郎景和教授提倡：最好有二名有经验的医生在麻醉下进行）b、绝对禁忌行次全子宫切除术C、宫颈癌b半量放疗后手术值得探索,上海肿瘤医院报告:术前半量放疗+手术451例，5年生存率达90%。英国牛津大学报告:术前半量+手术193例，5年生存率达85%。我院宫颈癌（ a297例）半量放疗后根治术后800余例，5年生存率76%。,手术操作的关键问题：,输尿管：隧道处必须打开输尿管鞘膜，鞘膜没有小血管供应，仅包裹输尿管起润滑作用，利于尿管蠕动，仅忌雾里看花，否则易出血，易损伤较大转移淋巴结切除：抠探法，锐形剥离。 卵巢自体移位术：避免动静脉扭曲，盐水纱布包裹放妥，症状性卵巢囊肿形成疼痛1） 激素抑制药物2） 囊肿穿刺3） 手术切除,
