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1、麻麻 醉醉 科科 工工 作作 制制 度度1 1麻醉质量控制管理度麻醉质量控制管理度2 2麻醉医师岗位职责制度麻醉医师岗位职责制度3 3麻醉审批制度麻醉审批制度4 4麻醉术前术后访视制度麻醉术前术后访视制度5 5麻醉术前告知制度麻醉术前告知制度6 6差错事故防范制度差错事故防范制度7 7会诊制度会诊制度8 8麻醉性镇痛药及精神药品管理制度麻醉性镇痛药及精神药品管理制度9 9麻醉科设备管理制度麻醉科设备管理制度1010麻醉科相关无菌操作流程麻醉科相关无菌操作流程1111麻醉科麻醉苏醒室（麻醉科麻醉苏醒室（PACUPACU）工作制度）工作制度1212术后自控镇痛管理制度术后自控镇痛管理制度1313困
2、难气道处理对策困难气道处理对策1414过敏反应处理对策过敏反应处理对策1515术中心肌缺血防治对策术中心肌缺血防治对策1616术中心跳骤停救治对策术中心跳骤停救治对策1717局麻药毒性反应处理对策局麻药毒性反应处理对策1818术中大失血处理对策术中大失血处理对策1919恶性高热处理对策恶性高热处理对策2020高风险择期手术麻醉前讨论制度高风险择期手术麻醉前讨论制度2121麻醉不良事件无责上报制度等麻醉不良事件无责上报制度等2222麻醉镇痛操作分级与授权管理制度麻醉镇痛操作分级与授权管理制度2323麻醉镇痛风险评估制度麻醉镇痛风险评估制度麻 醉 质 量 控 制 管 理 制 度1、 麻醉记录单要求
3、准确、清晰、全面。2、 麻醉医师在接到麻醉通知单后，应在手术前检诊病人。急症手术麻醉应在病人未入手术室前进行查看。3、 麻醉管理实行三级医师执行制度，一线医师负责检查病人，并进行麻醉前的准备工作。二线医师应严格审核，并在现场指导和协助操作。三线医师执行巡视制度。4、 对疑难麻醉病例应实行及时麻醉前讨论制度，由二、三线医师负责。5、 对危重病人抢救应严格执行三级医师责任制，经治医师征得科主任同意后，应及时向患者家属或单位发通知书及进行谈话、签字。6、 麻醉前访视完病人后应填写麻醉计划书和麻醉同意书，在同意书上应有家属签字。麻醉后应有总结。7、 紧急会诊应随时应诊。8、 严格执行交接班制度。9、
4、科内质量管理小组应明确质量管理目标及管理措施。麻 醉 科 医 师 岗 位 责 任 制 度1、 在科主任和上级医师的指导下配合各科手术麻醉。2、 麻醉前到手术科室访视需手术的病人，必要时参加术前讨论，做好麻醉前的药品、器材准备工作。3、 麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇复杂、异常情况及时告知手术者，并报告上级医师，共同研究，妥善处理。4、 手术后护送病人回病房。并向病房医师交代病情及注意事项。5、 进行手术后随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商处理。6、 学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参加科研，总结经验，撰
5、写论文。参加教学，负责进修、实习医师的带教工作。7、 认真执行技术操作常规，严格查对制度，严防事故、差错。8、 参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救和镇痛工作。麻 醉 审 批 制 度1、 常规（含择期、急诊）手术病例需进行局部麻醉或全身麻醉前，由主刀医师申请，所在科室主任签字后，方可通知麻醉科。2、 麻醉医师接到需麻醉手术通知单后，通知麻醉科住院总医师。由住院总医师安排麻醉工作，同时向麻醉科主任汇报。3、 特殊病人重症复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由科主任组织科内讨论后，再安排实施麻醉。4、 夜间急症手术由当日二线医师确认麻醉方案。5、 各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。 麻 醉 术
6、前 术 后 访 视 制 度麻醉术前访视制度麻醉术前访视制度1、 麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。2、 麻醉前访视内容：1) 了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。2) 体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA 分级等。3) 实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。4) 特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT 等。5) 与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。6) 了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，
7、做出相关沟通与解释。7) 麻醉前用药：如镇静药、 、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。3、 评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。4、 准备与麻醉实施相关的药物和器械。5、 针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。6、 填写麻醉术前访视记录 ，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、
8、麻醉医师签字并填写日期。7、 与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在麻醉知情同意书上签名。麻醉术后访视制度麻醉术后访视制度1、 对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。2、 填写麻醉术后访视记录 ，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。3、 如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。4、 如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。 5、 搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验
9、、教训。麻 醉 术 前 告 知 制 度1、 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。4、 麻醉同意书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻
10、醉的相关情况、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。5、 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 6、 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请
11、示报告科主任、医务处，院总值班批准。 7、 有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。8、 告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。差 错 事 故 防 范 制 度1、 经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。 2、 按照各级
12、医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。 3、 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。4、 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 5、 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到”三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，二者缺一不可，否则不允许注射到病人体内。用过的安瓿
13、及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。 6、 使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 7、 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。 8、 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。 9、 严格交接班制度，坚持”接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和
14、疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。 会 诊 制 度麻醉科会诊主要涉及麻醉处理、急救复苏、呼吸管理、重症监测（包括有创监测） 、休克抢救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉适应证。一、科内会诊一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，均可由主治医师主动提出，科主任指派住院总医师
15、负责召集本科有关卫生技术人员参加，术后进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。术中疑难麻醉病例麻醉时（如困难气管插管、有创操作、及心肺复苏等） ，主麻医师可即刻联系上级医师或科主任，上级医师应在最短时间内到场紧急会诊并提出处理意见。 二、科间会诊二、科间会诊麻醉科值班医生应 24 小时在岗，当接到医院内其他科室会诊电话时应及时与要求会诊科室医生沟通，问清会诊目的，患者大致情况，以最短时间赶到会诊科室。为患者进行有创操作前（如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等） ，应由申请会诊科室医师和患者家属签署有创操作
16、知情同意书，麻醉医师对操作过程不顺利患者 24h 内随访，及时协助主诊医师发现并治疗可能发生相关并发症。三、院内会诊三、院内会诊疑难病例，内科需要外科手术的病例，需多科会诊或对科研、教学有重要意义的病例，由科主任提出，医教研部组织院内会诊。常规会诊时间定于周三、周五下午 16 时。申请会诊科室应由经治医师于会诊前日 9：30 前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教研部，医教研部组织相关科室和人员会诊。申请会诊科室主任、主治医师和经治医师均应到场，由外科主任主持，必要时院长参加。经治医师报告病历，主治医师补充。经治医师做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。四、院外会诊四、院外会诊本院不能诊治的疑难病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者本人或家属同意后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟邀请会诊医院科别及医师，经医教研部同意，医教研部负责与有关医院联系。会诊由申请会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。五、外出会诊五、外出会诊外院邀请本院会诊及手术麻醉者，首先报请医务部门同意，由科室根据申请会诊医院的要求，指派
