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1、外科感染 Surgical Infections,现代外科学的里程碑,麻醉 防止感染 止血、输血 器官移植,无菌术的发展,1846年匈牙利Semmelweis提出检查产妇前用漂白粉水洗手 1863年法国化学家Pasteur发现致病的细菌 1867年英国外科医生Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，开创近代抗菌术 1877年德国Bergmann创用高压蒸汽灭菌法对敷料灭菌 1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套 1935年发现磺胺类药物 1939年发现青霉素,Joseph Lister （1827-1912）外科抗菌法的创始人,Louis Pasteur (1822-1895) 疾病细菌理
2、论的创始人,Definition,指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、 手术侵入性诊断和治疗后的感染，在外科领域 中最常见，约占所有外科疾病的1/31/2 大部分由几种细菌引起 多数有明显而突出的局部症状 病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。常需进行切开、切除或修复等手术。,需外科治疗的感染,坏死性软组织感染 体腔感染:腹膜炎、脓胸等 局限的组织、器官、关节等的感染 人工植入物相关的感染,外科手术治疗引起的感染,伤口感染 术后腹膜炎、脓肿 院内感染 移植患者术后的真菌及病毒感染,Classification,非特异性感染 疖、
3、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等 葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等 特异性感染 结核、破伤风、炭疽等 结核杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等其他分类；按致病菌、感染范围、致病微生物的 来源、病程及感染的发生情况来分,院内获得性感染：在院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染 SIRS(systemic inflammatory response syndrome)全身性炎症反应综合征：由感染和非感染因子引起下列症状和表现 体温 38C或90次/分 呼吸 20次/分或过度通气PaCO212 109/L或4 109/L，未成熟WBC 0.1%,
4、Etiology,致病微生物侵入人体 人体抵抗力的降低 抗生素的广泛应用，致病菌菌谱改变 真菌感染：继发于大量抗生素治疗后 复杂大手术、器械检查、插管、化疗、放疗、免疫抑制剂 忽视无菌操作或违反外科原则，过分依赖抗生素,重要阴性致病菌,艾希氏大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌,ESBLs:Extended-spectrum beta-lactamases,重要阳性致病菌,葡萄球菌： 金葡：疖、痈脓肿 表葡：心内膜炎 链球菌： 溶血性链球菌：蜂窝组织炎、丹毒 绿色链球菌：胆道感染、心内膜炎 粪链球菌：阑尾炎穿孔 肠球菌：粪肠球菌、屎肠球菌 MRSA methicilli
5、n-resistant staphylococcus aureus MRSE methicillin-resistant staphylococcus epidermidis,真菌 (Fungus),念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 毛霉菌属危重病人、广谱 抗生素大量应用,病毒 (Virus),巨细胞病毒（CMV） 带状疱疹病毒 单纯疱疹病毒 牛痘病毒 狂犬病毒 HBV HIV,原虫 (Protozoa),卡氏肺囊虫是免疫功能缺 陷病人并发肺炎的一个重 要致病因子，鼠弓形体也 可致病,发病机理,致病菌：1g组织内致病菌106局部有坏死、血肿、异物等， 1g组 织内致病菌100正常菌群可通过菌群失调
6、或移位引起感染 环境条件 宿主的防御能力 局部防御：正常完整的皮肤及粘膜，局部分泌抗菌物质，正常菌群的制约，排送细菌的能力， SIgA 全身防御反应：包括吞噬作用，体液免疫,感染的演变和结局,吸收 局限，形成脓肿 转为慢性感染 感染扩散,临床表现 clinical situation,局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍 全身症状,诊断 diagnosis,临床表现 辅助检查：B超、CT、胸腹平片 实验室检查：血尿常规，涂片和细菌培养,预防 prevention,注意个人卫生，防止体表化脓性感染的发生 做号好劳动保护，预防创伤发生；及时正确处理创伤，做好清创术 加强特殊病人的医疗和护理 严格遵守
7、无菌操作规则 注意术中无菌技术，止血彻底，防止积液，操作轻柔，爱护组织 应用免疫疗法 合理使用预防性抗菌药,治疗 Treatment,局部治疗 患部制动、休息 外用药 物理疗法 手术治疗 全身治疗 抗感染药物的应用 支持疗法,软组织的急性 化脓性感染,疖 boils,毛囊炎 Folliculitis,丹毒 Erysipelas,痈 Carbuncles,脓性指头炎,带状疱疹 herpes zoster,皮肤结核Cutaneous tuberculosis,炭疽 Anthrax,脑霉菌感染照片,破伤风 Tetanus,特异性炎症 阳性厌氧芽孢杆菌 产生外毒素：包括痉挛毒素和溶血毒素 潜伏期：6-
8、10天，七日风 临床表现：牙关紧闭、苦笑面容 鉴别：脑膜炎、狂犬病、癔病等 预防 治疗,预防性应用抗菌素的适应征,严重创伤 大面积烧伤 结肠手术前手术准备 急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染 营养不良、全身情况差、接受激素或其他免疫抑制剂的病人需作手术 进行人造物留置手术 有心瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者,给药时机,抗菌素必须在污染发生之前或发生时立即进入组织中 - 术中尤其是术后给药无效 整个手术过程中，组织内药物浓度必须维持在有效水平 除非术中已肯定有感染存在或伤口污染较重，否则术后无需继续给药,抗菌素应用的原则,时机 细菌侵入前或侵入时应用 剂量及药代动力学 危险部位达到有效浓度、持
9、续时间 致病微生物种类（部位、器官特殊性） 需氧菌、厌氧菌、G+、G-、混合感染、耐药 抗菌素的副作用 效能价格比值,在一个病区内应防止长时间的使用一种 或几种抗生素 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素,抗感染用药原则,细菌感染的治疗原则,降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌 或致病菌对所选抗生素耐药,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,抗菌素的分类,青霉素类：甲氧西林，第一个抗葡萄球菌 头孢菌素类：已有四代用
10、于临床 单环类：氨曲南 碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基甙类 糖肽类 大环内脂类 四环素类 抗真菌 其他：抗厌氧菌，甲硝唑、氯霉素等,概 念,预防性用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感染的高危因素。大部在外科 经验性治疗：已经发生感染，但尚未明确感染的微生物。 目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏感性调查结果。,头孢菌素的定位使用,策略性换药,方案： 停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物 目的： 降低耐药发生率，提高临床治愈率 核心： 控制和预防耐药,建立细菌耐药定期监测的体系根据细菌耐药监测的结果进行干预评估干预的结果,耐药,国内：噻肟、曲松 国外：他啶,抗生素治疗无效情况,抗生素不能
11、覆盖的细菌。 出现耐药菌株。 抗生素的剂量不够。局部组织的浓度不足。 抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌。 病灶不易清除肺。 病灶尚未引流 患者是复合性感染.抗生素所针对的细菌不是来自病灶 病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。,疗效减低的原因,不同区域感染病原不同 细菌耐药性的迅速发展 同一病原含多种耐药机制 经验治疗成功率下降,疗效减低的原因,病原菌是否找到 找到的细菌是否是致病菌 寻找病原菌的方法是否正确,减少手术后感染的原则,尽力改善病人术前健康状况，提高免疫力 备皮及消化道准备 改善外科医师手术技巧 缩短手术时间 减少创伤 确立不同手术感染率的标准 选择性短期
12、应用有效的抗菌素,手术后感染的预防,抗菌素必须在污染发生之前或发生时立即进入组织中 - 术中尤其是术后给药无效 整个手术过程中，组织内药物浓度必须维持在有效水平 在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90) 绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过0.5-2.0Hrs当手术时间超过34h时，应追加一个剂量,预防用药的对象,肿瘤患者 糖尿病患者 危重病人 低免疫状态病人 老年病人,预防用药易犯的错误,时机不当（术前不用，术后再用） 时间太长（45日甚至更长） 选药不当 缺乏针对性,提高致病菌的检出率,重视血培养 痰培养结果的分析 尿便培养 分泌物及引流
13、液培养,重在预防,无菌原则的建立 良好工作习惯的培养 医护人员的交叉感染,感 染,自然规律：致病微生物与人类的斗争 表现：道高一尺，魔高一丈 结果：永远消灭不了感染（耐药） 对策：建立监测、预防、治疗的规范与机制最大限度控制感染极其损害,结束语,没有一个完美的抗生素 重危病人在经验选用抗生素时 注意抗生素外的全面措施 两种以上抗生素,依当地药敏谱选择 细菌室快速提供确切信息,调整抗生素 耐药监测要年年作,多宣传讨论,感染仍在威胁人类生命 人与病原微生物的斗争 远未停止,Bacterial Resistance:The Fight we will never win.,谢谢！,抗菌素的选择,全体菌总敏感率：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、特治星、头孢他啶 绿脓杆菌(70%)：阿米卡星、头孢他啶、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯 不动杆菌：碳青霉烯、舒普深 大肠杆菌：碳青霉烯、头孢他啶、舒普深、头孢吡肟、特治星、阿米卡星 肺克菌：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、阿米卡星、头孢他啶、特治星 阴沟肠杆菌：碳青霉烯、头孢吡肟、阿米卡星 球肠菌：万古,
