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1、熊红星 2014.4,二级心理诊断技能,本章概览,精神疾病诊断和分类手,ICD10、DSMIV、CCMD3,轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其它情况 轴 人格障碍精神发育迟滞 轴 躯体情况 轴 心理社会和环境问题 轴 全面功能评估,美国精神疾病诊断和分类手册第四版(DSM-)的多轴评估系统,精神障碍的分类,中国精神障碍分类系统(CCMD-3) 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍 3 心境障碍(情感性精神障碍) 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障
2、碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况,精神障碍的等级诊断系统,等级诊断:将精神障碍按症状严重性或特异性划分等级,优先考虑高度级精神障碍的诊断,器质性精神障碍,精神分裂症,人格障碍,神经症,心境障碍,神经症诊断的整体思路,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,第一节 鉴别诊断,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断学习目的:学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。,神经症的诊断,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状,或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础,起
3、病常受心理社会(环境)因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础,与病人的现实处境不相称,但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力,自知力完整或基本完整,病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病,称神经症样综合征。,神经症的诊断,症状标准 至少有下列1项:恐惧;强迫症状;惊恐发作;焦虑;躯体形式症状;躯体化症状;疑病症状;神经衰弱症状 。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦,促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月,惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍,如精神分裂症
4、、偏执性精神病,及心境障碍等,一、神经症的评定,1方法 神经症心理冲突的特点:变形冲突 和现实处境没有什么关系,或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情,一般人认为简直不值得为它操心,或者使不懂精神病学的人感到难以理解,很容易解决的问题为什么病人却解决不了 不带有明显的道德色彩,神经症评分,2.神经症与其它疾病的鉴别,(1)对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规 的身体和神经系统检查, (2)根据一次会晤或精神科检查便下诊断,尤其是缺乏经验的医生,常常是不可靠的。 定期复诊, 有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录, 有时需与家属会晤。,一、神经症的评定,(3)诊断神经症不能单依靠排除。 身体和神
5、经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。 如果神经症症状典型而且持久(如长期存在心理冲突的变形),既使病人确有内科疾病(慢性肝炎,高血压,结核病),神经症的诊断仍然是可以成立的。即:在某些情况下,必须下2个诊 对于暂时不能确诊的病人,必须向病人做充分的解释,解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。,补充:神经症与器质性精神障碍,神经症没有以下特点: 生物源性病因。器质性病变、躯体病引发功能改变或精神活性物质的使用。 脑器质性精神障碍症状。如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变。 精神病性症状。如幻觉、妄想、情感淡漠等。,3、神经症与人格障碍的鉴别 神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问
6、题。 西方国家已经通行多轴诊断。 神经症病人大部分都有人格障碍。 弄清神经症病人的人格,对于治疗和预后推断都有必要。,一、神经症的评定,神经症与人格障碍:,P.Tyrer(1983),神经症病人的40%有人格障碍 A.Sinms(1975),一组神经症追踪12年发现:70%有人格障碍。 A.Sinms(1983)计算14篇追踪研究报告,结论:神经症病人中有5.8%后来出现精神病。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的,几乎都有人格障碍。,二、区分不同类型的神经症,典型神经症:神经衰弱、焦虑性神经症、恐惧性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症不典型神经症:抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型、无法
7、分型的神经症,二、区分不同类型的神经症,神经症的共同特点:,1、起病常与心理社会因素有关。 2、病前多有一定的易患素质与人格基础。 3、症状没有相应的器质性病变为基础。 4、社会功能相对完好 5、一般没有明显或持续的精神病性症状。 6、有自知力,一般均能主动求治。 7、病程大多是持续迁延的。,1.神经衰弱,补充:诊断与鉴别,与抑郁性神经症(恶劣心境):前者无持久的抑郁心境。 与焦虑症:脑力活动减弱Vs焦虑体验。,案例1: 陈某,男性,26岁,大学,未婚,某公司高级主管 自我陈述: 2年前参加工作,因平时工作表现出色,深受领导赏识,一年前被提拔为公司高级主管,具体负责业务方面的工作。当上公司业务
8、主管后不久,市场行情发生了很大的变化,难以完成年初制定的目标,感到自己压力很大,同时也担心因此会失去领导对他的器重。,晚上逐渐出现失眠,多梦或难以入睡,一到床 上脑子就感到很清醒,想法很多,一个接一个, 顾虑重重,然而白天没有精神,无精打采。同 时感到工作效率也明显比以前差,记忆力明显 减退,刚做过的事过一会就忘了,常常丢三落 四。心情也变得很烦躁,容易发脾气,动不动 就对下级员工发火,领导还以为他是管理严格。 同时感到腰酸背痛,头昏沉沉的,有时还有头 痛,脖子发硬。觉得平时的灯光特别刺眼,别 人讲话声稍微大一点就感到受不了,觉得声音 很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前来咨询。,案例2,17
9、岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来,她经常感到身心持续疲惫,做什么事常感到有心无力。开始只是表现在些比较重要和复杂的活动中,如考试、比赛等,后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天,头昏脑胀,分心、眼花、嗜睡,有时星期天睡上一整天,也觉得很不解乏,浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段,学习任务越来越重,保持足够的睡眠很重要,但她偏偏难以顺利入睡。室内钟表的滴答声,电冰箱的制冷声,窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清晰、刺耳。为此,父亲撤下了钟表,把电冰箱搬到离她卧室最远的地方,晚上尽量关紧窗子,但仍然不能解决问题。有时,好不容易
10、睡着了,却又因一点声音而惊醒。光为睡眠,她不知比别人多花了多少时间,但依旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。她感觉脑子反应越来越差,记忆力下降,考试前表现得更为明显。她还谈到,虽然她的性格总的来说属于内向,但近来却极易急躁、冲动,又说不清楚是什么缘故。,2.焦虑性神经症,二、区分不同类型的神经症,焦虑症描述,1. 以焦虑为主要临床相的神经症; 2. 临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安; 3. 伴显著的植物神经症状; 4. 焦虑症状为原发非继发; 5. 与现实处境很不相称,并常为此感到十分痛苦;,焦虑症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断
11、标准; 2 以持续的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项: 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆; 伴自主神经症状或运动性不安。,焦虑症的诊断标准,严重标准 社会功能受损,病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑; 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物,或抗焦虑药的戒断反应,强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑。,2.1急性焦虑发作/惊恐障碍,主要临床相: 发作无明显诱因,无相关的特定情境、发作不可预测 在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症
12、状 表现强烈的恐惧、焦虑,及明显的植物性神经系统症状,可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验 突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆,一般520分钟,不超过1小时 1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,2.2 广泛性焦虑(慢性焦虑),(1)焦虑的情绪体验:提心吊胆和紧张不安(缺乏明确对象和具体内容) (2)植物神经功能能紊乱以交感神经系统活动过度为主。如:口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、心悸、出汗、尿频、尿激等 (3)运动不安:与肌紧张有关。紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直(腰背痛等)、双手轻微震颤等。,案例,王某,30岁,某公司管理干部,平素喜爱体育活动,身
13、体强壮。3月前的某日,王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了,房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难,似乎马上就要失去理智,马上就要面临可怕的死亡,手脚发抖,头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情,以为王某得了某种危及生命的病症,急呼“120”,将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上,王某的所有症状突然全部消失,一切恢复常态。在不到10分钟的时间内,王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了,王某仍然随急救车到了医院,在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。 在此后的3个月内,王某在工作时,在休息时,在购物时,在无任
14、何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状,每次均突然发生,突然消失,每次也均到医院进行全面的检查,但也均未发现任何问题。,案例2: 某男,45岁,已婚,外企工作,因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责,已十余年。老 板为美国人,常注美国,有时来本市。经营业务的内 容是在本市组织货源,用集装箱海运到美国销售。前 几年生意好做,自己的的薪金较高,房子车子都有。 妻子做中学教师,夫妻感情好,女儿正在上高中,学 习优异。近1年来生意有些难做,老板似有不满之意, 但是市场变化很复杂,自己虽然很努力,也不尽如人 意。逐渐感到生意不会再有起色,忧心忡忡。有时担 心货运船只会不会中途沉没,
15、又担心美国老板会突发 某种疾病不治身亡。,有时想到虽然现在夫妻恩爱,等到将来退休白发苍苍,妻子仍然貌美年轻,可能会离婚再嫁,又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难,自己如何能应付得了,头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁,半夜醒来经常是一身大汗,坐立不安,吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去,既影响家人的睡眠,楼下的邻居也有意见,但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果,但又怕长期服用会成瘾依赖。,归纳求助者的问题表现为:有焦虑的情绪体验,对未来的担心和害怕没有事实的依据。担心的内容很广泛,是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑;有植物性神经系统功能紊乱的症状,表现为心
16、慌、胸闷、出汗;有运动性不按(走来走去,坐立不安)。症状持续的时间已超过半年。,例3:某男,33岁,已婚,大学毕业,任某市规划出办公室主任。一年半前乘长途车时,强烈颠簸,摔倒在地,头昏眼 花,腹部难受恶心,好像要“休克”,但神志清楚,去 急救中心,静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似 发作,均无明显诱因,大约每月12次,都是静脉点 滴药物缓解,每次检查都没有发现身体有异常情况, 近一个月来发作频繁,大约56天一次。每次发作后 都要出一身大汗,平时感到手足发冷、乏力,担心再 发作。工作很努力,但仍有时不能达到领导的要求, 有压力,每当向领导提交一份规划方案时,都担心会 被领导否决。,近一年来,好像对许多事都担心,因为吸烟多、常咳 嗽、吐痰,每次都要检查痰中有无血丝,担心自己生 病,工作怎么办。坐飞机怕掉下来,坐火车怕出轨, 坐汽车怕事故,住楼怕地震,即使步行也害怕交通事 故,总之,成天提心吊胆。因为工作忙,应酬多,近 56年来不运动,早饭经常不吃,妻子工作忙,很少 交流,性生活每周23次,感觉还可以。本例是在广 泛性焦虑的基础上,又急性惊恐的发作。,