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1、心 律 失 常 （Arrhythmia）,重庆医科大学附属第一医院心内科 何 泉,掌握常见心律失常的病因、机制、临床表现、心电图特征和治疗原则熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,概述-传导系统解剖-心律失常概念及分类-心律失常机制-心律失常诊断,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区相关心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率
2、、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,心律失常的分类,冲动的形成异常 窦性心律失常 -窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律 -被动性异位心律：逸搏或逸搏心律-主动性异位心律：期前收缩及阵发性心动过速 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,冲动传导异常 生理性 - 干扰及房室分离 病理性 -窦房传导阻滞-房内传导阻滞-房室传导阻滞-室内传导阻滞 房室间传导途径异常预激综合征,心律失常发生机制,冲动形成异常（部位、频率、节律）-自律性增高、降低、异位自律性-触发活动 冲动传导异常-传导阻滞-附加传导束-折返（reentry）,折返机制（
3、reentry）,发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 离子通道病,心律失常的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律（除颤） RFCA 起搏器,正常心电图,抗快速性心律失常药物,类：阻滞Na+通道;作用于心房心室肌工作细胞。a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD） 类
4、：-B，唯一改善患者终点事件药物 类：K+通道阻滞剂：广谱 类：CCB ：作用与慢反应纤维，减慢窦房结频率、房室传导及触发机制心律失常,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,窦性心动过速,冲动起源于窦房结，频率超过100次/分称窦速。 可见于生理状况和病理状况下、也可由药物引起。 一般针对原发病及诱因治疗，抗心律失常药物少用,特征： 窦性P波规律出现，P波在导联直立，aVR导联倒置 P-R间期0.12-0.20秒 频率100次/分, 频率多为101150次/分,窦性心动过速 （sin
5、us tachycardia）,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性心率低于60次/分，常伴有窦性心律不齐 生理性：健康的青年人、运动员及睡眠状态、迷走反射（迷走神经张力高） 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征： 窦性P波频率2秒)-长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,Sinus arrest with pause of 4.4 s before a junctional escape beat,窦性停搏,窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 分为三
6、度，一度及三度心电图无法诊断 病因同窦性停搏,窦房阻滞（sinoatrial block）,Sinoatrial block (note the pause is twice the P-P interval),窦房阻滞,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,淀粉样变性、甲减、感染、心肌病、硬化、退行性变、缺血（冠心病）、纤维化、炎症需排除迷走神经张力增高、抗心律失常药物,SSS心电图特征,持
7、续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断,临床症状结合典型心电图 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,Sinus arrest and atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome.,慢快综合征,缓慢性心律失常的治疗,无症状，不治疗 病因或诱因的治疗 严重或有症状者起搏器 药物治疗-阿托品-异丙肾-氨茶碱,窦性心律失常 期前收缩 房性心律失常 房室交界区心律失常 室性心律失常 心脏传导阻滞,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失
8、常，可以起源于窦房结以外的任何部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。 室性期前收缩最常见。 可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。 无症状或表现为心悸不适。,期前收缩-基本概念,联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。 代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。分为完全代偿及不完全代偿。,房性前期收缩（atrial premature beats）,房性早搏的ECG特点： 提前出现异位P波， P-R间期0.12s。 QRS波形态与正常窦性基本一致。 不完全性代偿：配对间期+代偿间期约小于2倍正常心动周期。,交界性早搏 （junction prematur
9、e beats ）,ECG特点： 提前出现正常的QRS波群，其前无相关窦性P波。 可见逆行P波（II、III、aVF的P倒置，aVR的P直立），形态与窦P不同，P-R间期6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,异位局灶驱动（focal） 心房重构（基质）-多发子波学说（折返机制），为维持机制 自主神经调节,心房颤动（atrial fibrillation）,1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间距不等的f波,频率为350 600次/分； 2. R-R间期绝对不等； 3. 通常为窄QRS波（0.12秒
10、），如伴室内阻滞或预激也可增宽。,心房纤颤,房颤的治疗,病因治疗。 室率控制：-控制心室率：洋地黄、类（伴预激者禁用）、类；-抗凝：预防栓塞。适于阵发性房颤急性发作、持续房颤或永久房颤。 节律控制：-复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律-预防复发：胺碘酮、心律平、奎尼丁-导管射频消融（RFCA）可能使房颤得到根治。,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 栓塞高危患者主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,房颤脑卒中的危险因素研究,既往脑卒中或TIA发作（R
11、R2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7） 心力衰竭（RR1.7）,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 -CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,年卒中率(%),预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 可用心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,
