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1、,心血管疾病的溶栓、抗栓治疗大理学院临床医学院 王芳芳,第一节 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物,抗栓（凝）药物抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节，动脉血栓的防止应以抗血小板为主。静脉血栓的防治主要针对凝血酶。 1、动脉管腔小，压力高、血流速度快、剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因而血小板在动脉血栓的形成中起着更大的作用。 2、静脉管腔大、压力低。血流速度慢，剪切应力低，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。 3、许多情况下，理想的抗栓治疗可能同时需要使用抗凝和抗血小板药，如急性冠
2、脉综合征时。,临床研究表明：较多心血管疾病的病理及病理生理改变为非保护性血栓提供了条件,一 抗凝药物分类,间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物 凝血酶生成抑制剂 因子a、a、抑制剂等 重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子II等 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽 维生素K依赖性抗凝剂 华法林 去纤维蛋白原制剂 去纤酶,抗凝药物,普通肝素：12500U/支 11.6元 低分子肝素钙：4100U/支 67.3元 低分子肝素钠：6000U/支 达肝素钠注射液（法安明）5000iu/支 47.6 自费 华法林：2.5mgx80片/
3、盒 23.7 注射用纤溶酶（北京赛生）100U/支 限抢救用 88元 依诺肝素钠注射注（预填充）0.6ml/支 75.90元/支,二、 抗血小板药物分类,抗血小板药：主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的粘附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率 （一）抑制花生四烯酸的代谢 环氧化酶抑制剂 阿司匹林（目前使用最广泛的抗血小板聚集药物） 血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂 （二）血小板膜受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 、噻氯吡啶、 血小板Gpb/a受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 血小板GPb受体拮抗剂 （三）增加血小板内环腺苷酸的药物 （cAMP） 前列
4、环素、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等,抗血小板药物,阿司匹林肠溶片100mgx30片 氯吡格雷片 75mgx7片,纤溶药物或叫溶栓药物,纤溶药物都是纤溶酶原激活剂，进入体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓，同时降解纤维蛋白原。但纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。 第一代 尿激酶链激酶不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解 作用强，可致全身纤溶状态 第二代 组织型纤溶酶原激活剂：瑞替普酶（tPA）具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱 第三代 r-PA、TNK-tPA（替奈普酶）半衰
5、期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，更适合静脉推注给药,纤溶药物或叫溶栓药物,注射用尿激酶：10万U/支 26.30元/支 注射用链激酶：10万U/支 130元/支 瑞替普酶（tPA）r-PA（阿替普酶） TNK-tPA（替奈普酶）Reteplase（r-PA）是组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的一种结构缺失突变体如何使用？,第二节、 常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗,急性ST段抬高的心肌梗死血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，如果血栓完全、持续的闭塞冠状动脉，临床上常表现为ST段抬高的心肌梗死
6、。闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。,急性心肌梗死（AMI）,定义：是心肌的缺血性坏死，绝大部分心肌梗死都是由于冠状动脉粥样硬化，及在此基础上斑块破裂导致血栓形成，使所供血的心肌严重而持久地缺血导致坏死。诊断：（须符合下列3项标准中的2项目） 1、持续性胸痛，胸痛时间大于30分钟，甚至达数小时。 2、心电图呈心肌缺血或坏死的动态变化图形 3、心肌酶谱升高且有动态改变,溶栓治疗 溶栓治疗的辅助抗栓治疗 阿司匹林和肝素 溶栓治疗的出血并发症 颅内出血胃肠道出血 溶栓与PCI联合应用 二级预防,急性ST段抬高的心肌梗死的治疗,治疗急性心肌梗死的首要目标
7、：是尽快给予再灌注治疗，开通梗死的相关血管。治疗方法包括溶栓治疗(thrombolytie therapy)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，再灌注治疗的效益已被充分肯定。,一、急性ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗,所有在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。 发病虽然大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。关系：溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关。溶栓越早，挽救心肌就越多，患者获益越多。 方法： 缩短发病至入院时间以及入院至溶栓开始的时间是提高溶栓获益的重要措施。 开展院前溶栓有助于缩短发病至溶栓开始的时间。,溶栓的
8、适应症,【适应症】1.两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV, 肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓禁忌症,急性心肌梗死时溶栓的禁忌症：心肺复苏术后。血压超过26.6/16kPa（200/120mmHg）者。1kpa 约等于 7.5 mmHg不能排除主动脉夹层分离者。近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史者。近期曾有过各类手术或外伤者。妊娠者。各种原因房颤疑有心腔血栓者。有严重肝肾功能损害者。
9、 有下列情况者要慎用：血小板计数10109/L，10万/mm）。有活动性消化性溃疡者及结核患者。体质多呈衰弱或恶液质者。糖尿病伴严重视网膜病变者。,溶栓禁忌症,一、绝对禁忌症：1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。2、近两个月内有颅、脊部手术及外伤患者。3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者。4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。5、活动性溃疡病、及结核病患者。6、严重高血压患者26.7KPa（200mmHg）/ 16KPa (120mmHg）患者及对药物过敏者。二、相对禁忌症：1、年龄大于75岁，且病情危重的患者。2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。
10、3、近3个月内有机型心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者。4、近6个月有脑梗死，消化道、泌尿道有出血者。5、孕妇、严重肝肾功能不全者。6、败血症、出血性视网膜炎。7、应用抗凝治疗患者。8、血压24 / 14.7 KPa而难以下降者。9、新近进行心肺复苏者。,溶栓还是PCI？,如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管时所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。选择方法： 如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别； 症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗; 但患者到达医院后，如
11、不能在90分钟内进行直接PCI，又没有溶栓禁忌证应首先溶栓治疗。,溶栓后再梗怎么办？,溶栓治疗后，再次发生血栓闭塞导致再梗死的患者应该选择PCI。 如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。如果为早期（溶栓后1小时内）再梗死，半量tPA即有效。 链激酶有抗原性，但在第一次应用后的45天以内尚未产生抗体，可以重复使用，但以非免疫源性制剂更为合适，如tPA、rPA和TNK-PA。,溶栓疗法的不足,1、梗死相关血管的再通率偏低，90分钟冠状动脉造影显示血流达到TIMI级的比率仅为50%60%，而在达到TIMI级血流的患者，其中半数没有实现心肌水平的充分再灌注; 2、许多患者因适应证和禁忌证的关系，不能接受
12、溶栓治疗，临床应用受到限制； 3、溶栓后血管残余狭窄仍然存在，缺血事件复发率高，因心肌再缺血而行介入治疗的比率较高。,TIMI(thrombolysis in myocardial infarction) 血流分级,TIMI(thrombolysis in myocardial infarction) 血流分级最初是被用于描述急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情况。目前仍被用于评价急性冠脉综合征冠状动脉造影的结果。但该指标主要由观察者主观判断， 重现性较差， 影响了其在临床和科研上的进一步应用。 TIMI flow grade是用来评估各种溶血物质(thrombolytic agents)的功
13、效。 TIMI分四个等级 TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流 TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床 TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期）
14、TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 75岁，使用纤维蛋白特异性溶栓药物，脑血管病史、女性、低体重者、入院时血压高等。另外，也与静脉肝素的剂量有关。 其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。,四、急性sT段抬高的心肌梗死后的二级预防,心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。冠心病防治是一项综合工程，二级预防大致可概括为“ABCDE”： “A”是指阿司匹林和抗凝药物治疗、抗心绞痛（硝酸类制剂，钙拮抗剂）和ACEI； “B”是指受体阻滞剂和监测、控制血压（预防心律失常，减轻心脏负担） “C”是指降脂治疗和禁烟； “D”指的是合理膳食和糖尿病治疗； “E”指的是健康教育和体育锻炼。,
