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1、病案分析与讨论,病案介绍,女性患者,43岁,54 Kg 右髋部疼痛逐渐加剧8年,加重1周 病后精神、食欲、睡眠可,体力、体重下降不明显 曾多次在当地行药物贴敷,具体用药不详 否认有心脏病史,否认有肝、肾病史,否认药物过敏史,体格检查,T36.0,P78bpm,R 20bpm,BP110/70mmHg 神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 颈软,气管居中;胸廓对称 心前区无隆起,HR78次/分,心音有力,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音 双下肢无凹陷性水肿 脊柱呈正常生理弯曲,实验室检查,血常规、凝血功能、电解质均无异常 心电图正常 尿常规示尿蛋白(+
2、) 胸部平片示心影饱满 右股骨头无菌性坏死,术前诊断,右股骨头无菌性坏死,拟行手术与麻醉,拟行右侧人工全髋关节置换术 选择连硬外神经阻滞麻醉,麻醉经过,侧卧位选择L2L3椎间隙穿刺经过顺利,置管通畅 注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后,追加注入L+B混合局麻药9ml,麻醉平面控制在T10水平 切皮前用Innovar1/2U,切皮后BP80/50mmHg,加快输液+麻醉碱10mg ,BP95 /60mmHg 置换关节前,骨髓腔渗血多,BP78/45mmHg,补充胶体滴注麻醉碱10mg ,BP98 /60mmHg,手术历时2小时结束,术毕BP95 /60mmHg 术中失血约500ml,
3、输入复方林格氏液1500ml,聚明胶肽1000ml 尿量约400ml 神志清楚,生命体征稳定安送病房,术后经过,手术麻醉后2小时突发胸闷不适,曾一度意识模糊,不伴咳嗽、咳痰 查体:BP 64/36mmHg,P58次/分,R24次/分;双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音;心律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音 手术切口干燥,无明显红肿,引流管通畅,引流出血性液体约250ml 加强补液,予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注,纠正血压, BP逐渐98/67mmHg,P76次/分,休克?,是一个多种病因引起的综合征 机体有效循环血容量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,休克与
4、血压的关系,休克早期(微循环收缩期)血压可正常 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器血管舒缩中枢加压反射 交感-肾上腺轴兴奋儿茶酚胺释放 肾素-血管紧张素分泌增加 外周皮肤、骨骼肌小血管收缩 内脏肝、脾、胃肠小血管收缩,休克中、晚期(微循环扩张、衰竭期) 血压常90mmHg 血液滞留 毛细血管通透性增加血浆外渗 红细胞和血小板聚集血管内微血栓 弥散性血管内凝血,判断?,血压 通常血压90mmHg脉压20mmHg是休克存在的表现 脉率增快 休克指数 脉率/收缩压(mmHg) 0.5无休克,1.01.5提示有休克,2.0严重休克,精神状态 早期神志清楚,紧张、兴奋、大汗 中期神志尚清楚,表情淡漠 晚期意识
5、模糊、谵妄或嗜睡、昏迷 皮肤温度色泽 发凉、发冷 苍白或青紫 尿量减少 少尿或无尿,监测与实验室检查,BP或IBP、P CVP PCWP 低于正常值612mmHg反映血容量不足较CVP敏感 CO、SVR CO正常值4 6L/min SVR正常值100 130kPas/L,动脉血气分析arterial blood gas analysis PaO2低于60mmHg ARDS可能 pH值、碱缺失全身组织酸中毒情况 动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P) 乳酸盐1 1.5mmol/L 乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10:1,DIC检查(三项以上异常) 血小板计数80109/L 凝血酶原时间对照
6、组3秒以上 血浆纤维蛋白原1.5g/L 血浆鱼精蛋白副凝试验(+) plasma protamine paracoagulation test 血涂片破碎RBC 2%,处理,保证呼吸道通畅,鼻导管或面罩给氧 头躯干抬高2030,下肢抬高1520 补充血容量辅以血管活性药物 充分扩容前提下应用血管活性药物 积极治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 轻的代酸(血浆HCO3-为1618mmol/L)经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂 宁酸毋碱,治疗DIC改善微循环 肝素抗凝,1mg/kg,6小时一次 皮质激素,本例辅助检查,急诊查心电图示T波改变 心脏彩超示:二、三尖瓣少量返流,少量至中等
7、量心包积液,EF%61% 血常规检查:HGB53g/L,血小板计数正常 血电解质无异常 血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常 查D-二聚体56.91 ug/ml ,考虑有肺栓塞可能,D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化,结合患者突发胸闷伴呼吸困难,并出现血压下降,考虑大面积肺栓塞可能,应行溶栓治疗 存在相对禁忌症,溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血,暂行抗凝治疗。静脉使用肝素钠,监测凝血功能,次日,多巴胺静脉维持下,生命体征较稳定,无咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛 CT检查未见肺栓塞征象 测中心静脉压力为2.0cmH2O 加快补液速度,扩容以输红细胞、血浆、低分子右旋糖苷、白蛋白为主,中
8、心静脉压控制在10cmH2O ,扩容后利尿 加大甲基强的松龙抗休克、抑制炎症反应 反复出现低血压,分析讨论,术后低血压的可能原因,硬膜外神经阻滞麻醉扩血管作用 术毕2小时硬膜外神经阻滞麻醉术后仍存在阻滞效应,外周容量血管扩张,回心血量减少 患者还未有伤口疼痛的感觉 麻醉中由于低血压曾在术中使用过麻黄碱,麻黄碱在术后2个多小时代谢后逐渐失去其收缩血管、提升血压的作用 BP64/36mmHg虽然较低,但心率只有58次/分,硬膜外麻醉阻滞平面未超过T10水平,心交感神经未被阻滞,心率不应只有58次/分 单纯的低血容量休克应会出现心率反射性的增快,失血 术后2小时复查血红蛋白仅有HGB53g/L 术中
9、已有近500ml,手术结束后虽切口表面无明显渗血,但引流管中引流出血性液体约250ml,总共约750ml 术毕补液速度过慢,休克后中心静脉压测量结果的证实,所以出现低血容量休克 心率慢不能用低血容量休克解释,可能与麻醉和心包积液有关,输血指征,患者一般情况良好,Hb100g/L,不必输血 Hb70g/L 的急性贫血,应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在70100g/L 之间时,应根据患者的心血管系统的状况,年龄,预测血液可能进一步丢失,及患者的氧合状况,最适标准,Hb、Hct的底限? 一般Hb为68g/L, Hct为2022%,估算最大允许失血量,EABL=(Hct术前-Hct允许值)BV/Hct术
10、前 EABL=(Hb术前-Hb允许值)BV/Hb术前 血容量按公斤体重算成人70ml/kg,新生儿 80ml/kg,心包积液引起的心源性 胸部平片示心影饱满 尿常规示尿蛋白(+) 急查心脏B超示心包明显积液 术中、术后失血偏多,而输液的种类和比例不当,输入的晶体溶液过多,血浆胶体渗透压低,液体逐渐漏出至心包 ECG较术前有所改变也可得以佐证 心率较术中、术前减慢,无颈静脉怒张和中心静脉压过低不能解释,过敏性 应用聚明胶肽 低血压 呼吸困难 急性速发变态反应 无皮疹、气道阻力不高,肺栓塞 术后突发胸闷不适,血压下降 双肺呼吸音略低,P2A2 D-二聚体阳性 心电图提示SQ表现,有T波改变 无咳嗽
11、、咳血、呼吸困难及胸痛,仅出现短暂的氧合下降,呈一过性 CT未见有肺栓塞的征象,心脏超声仅提示心包积液,肺栓塞可能性不大 即使发生了栓塞,可能也只是微血栓形成,抗凝治疗后很快恢复,肺栓塞,急性肺栓塞大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落,以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水致肺动脉栓塞和肺动脉血栓形成引起 主要的肺血管血流被阻断,则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死;也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停,临床上施大手术、骨科手术、剖宫产术或心脏病人手术时,突然出现胸痛、咯血,不明原因的气急、窒息感,并出现严重休克和意识障碍,或在充分供氧和通气下,病人仍呈进展性发绀、低血
12、压,应考虑有发生肺栓塞的可能,临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛,肺部可无有阳性体症。心动过速为最常见或是唯一的体症。肺动脉第二音亢进 典型心电图表现为SQ,即I导联S波变深,导联Q波出现,亦可有其它类型心律失常 胸部X射线检查、CT检查无特异性价值。目前MRI对此有诊断价值 肺动脉造影具有重要意义,其敏感性、特异性和准确性都较高,可出现有肺动脉内充盈缺损或其分支截断现象,小结,心包积液 失血 麻醉扩管 肺栓塞 ?,内分泌疾患?,糖尿病 甲状腺疾病 T4降低 T3正常值 TSH升高 诊断为甲状腺机能减退症,成年甲减型的临床表现,多见于中年女性,约五至十倍于男性 早期少特征性,仅有畏寒、乏力、纳
13、少而体重未见明显减轻 精神早期呈记忆力减退,多嗜睡,后期多痴呆、幻觉、木僵,甚而昏睡,神经系 头痛常见,四肢感觉失常、麻木、灼痛感,腱反射多迟钝 心血管系 心动过缓60次/分,常属窦性,为本病特征,心搏出量减低,每分输出量减少与代谢率和周围耗氧量相平行 心浊音区增大、心音减弱 B超和X线示双侧普遍性扩大,提示心包积液 心电图示窦性心动过缓,低电压,T波低平倒置 心肌纤维粘液性肿胀,心包腔内积液,肌肉与骨关节 肌力与肌张力正常或降低,收缩与松弛均迟缓,骨代谢减慢,形成和吸收均迟缓,粘液性水肿可伴有关节病变,强直疼痛,受寒加重,偶有关节积液 内分泌系 肾上腺皮质激素合成分泌缓慢,受寒冷、感染、手术
14、、麻醉、或镇静剂应用不当等应激可诱发嗜睡、低温35、呼吸浅慢、心动更缓、血压下降、四肢肌力松弛、反身减弱或消失,甚至发生昏迷、休克、心肾功能衰竭,甲减治疗,甲状腺片1530mg加至60180mg 左旋甲状腺素L-T4每日100200ug 三碘甲状腺原氨酸L-T3每日50ug,甲减麻醉注意事项,病人对麻醉药物非常敏感,对麻醉及手术的耐受性较差 麻醉恢复期可能延长,甚至出现循环不稳定 减少术前药用量 及时补充血容量 纠正贫血及低血糖 补充皮质激素 保暖等支持疗法 避免不必要的用药 加强术中监测,以及麻醉恢复期的管理,麻醉药对内分泌系统影响,麻醉性镇痛药吗啡影响垂体 ACTH 及肾上腺皮质激素的分泌
15、 静脉麻醉药巴比妥类药可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的肾上腺皮质激素的释放, 抑制甲状腺摄碘和释放碘的作用 吸入麻醉药安氟醚、异氟醚对内分泌影响较小 肌松剂对内分泌系统活性无明显影响,麻醉方法对内分泌系统影响,椎管内阻滞麻醉对内分泌的影响轻微,由于阻滞了交感神经,能抑制机体对手术等刺激的反应,肾上腺皮质激素、甲状腺素、儿茶酚胺等分泌均减少 全麻对内分泌的影响较椎管内阻滞麻醉显著,但明显小于手术刺激的影响,手术和其它对内分泌影响,手术及创伤则交感神经兴奋,肾上腺皮质激素分泌增加,甲状腺素、胰高血糖素分泌增高,胰岛素分泌减少 低温可抑制内分泌反应,肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少 缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体 ACTH 的分泌,刺激儿茶酚胺的释放 循环容量不足时,肾上腺皮质激素、胰岛素分泌增加,儿茶酚胺释放增多,总结,原发甲状腺机能减退 椎管内麻醉 失血 心包积液,THANKS,