病案分析与讨论（精品）课件

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1、病案分析与讨论,病案介绍,女性患者，43岁，54 Kg 右髋部疼痛逐渐加剧8年，加重1周 病后精神、食欲、睡眠可，体力、体重下降不明显 曾多次在当地行药物贴敷，具体用药不详 否认有心脏病史，否认有肝、肾病史，否认药物过敏史,体格检查,T36.0，P78bpm，R 20bpm，BP110/70mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 颈软，气管居中；胸廓对称 心前区无隆起，HR78次/分，心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 双下肢无凹陷性水肿 脊柱呈正常生理弯曲,实验室检查,血常规、凝血功能、电解质均无异常 心电图正常 尿常规示尿蛋白(+

2、) 胸部平片示心影饱满 右股骨头无菌性坏死,术前诊断,右股骨头无菌性坏死,拟行手术与麻醉,拟行右侧人工全髋关节置换术 选择连硬外神经阻滞麻醉,麻醉经过,侧卧位选择L2L3椎间隙穿刺经过顺利，置管通畅 注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后，追加注入L+B混合局麻药9ml，麻醉平面控制在T10水平 切皮前用Innovar1/2U，切皮后BP80/50mmHg，加快输液+麻醉碱10mg ，BP95 /60mmHg 置换关节前，骨髓腔渗血多，BP78/45mmHg，补充胶体滴注麻醉碱10mg ，BP98 /60mmHg,手术历时2小时结束，术毕BP95 /60mmHg 术中失血约500ml，

3、输入复方林格氏液1500ml，聚明胶肽1000ml 尿量约400ml 神志清楚，生命体征稳定安送病房,术后经过,手术麻醉后2小时突发胸闷不适，曾一度意识模糊，不伴咳嗽、咳痰 查体：BP 64/36mmHg，P58次/分，R24次/分；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音 手术切口干燥，无明显红肿，引流管通畅，引流出血性液体约250ml 加强补液，予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注，纠正血压， BP逐渐98/67mmHg，P76次/分,休克？,是一个多种病因引起的综合征 机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,休克与

4、血压的关系,休克早期（微循环收缩期）血压可正常 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器血管舒缩中枢加压反射 交感-肾上腺轴兴奋儿茶酚胺释放 肾素-血管紧张素分泌增加 外周皮肤、骨骼肌小血管收缩 内脏肝、脾、胃肠小血管收缩,休克中、晚期（微循环扩张、衰竭期） 血压常90mmHg 血液滞留 毛细血管通透性增加血浆外渗 红细胞和血小板聚集血管内微血栓 弥散性血管内凝血,判断？,血压 通常血压90mmHg脉压20mmHg是休克存在的表现 脉率增快 休克指数 脉率/收缩压（mmHg） 0.5无休克，1.01.5提示有休克，2.0严重休克,精神状态 早期神志清楚，紧张、兴奋、大汗 中期神志尚清楚，表情淡漠 晚期意识

5、模糊、谵妄或嗜睡、昏迷 皮肤温度色泽 发凉、发冷 苍白或青紫 尿量减少 少尿或无尿,监测与实验室检查,BP或IBP、P CVP PCWP 低于正常值612mmHg反映血容量不足较CVP敏感 CO、SVR CO正常值4 6L/min SVR正常值100 130kPas/L,动脉血气分析arterial blood gas analysis PaO2低于60mmHg ARDS可能 pH值、碱缺失全身组织酸中毒情况 动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P) 乳酸盐1 1.5mmol/L 乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10：1,DIC检查（三项以上异常） 血小板计数80109/L 凝血酶原时间对照

6、组3秒以上 血浆纤维蛋白原1.5g/L 血浆鱼精蛋白副凝试验（+） plasma protamine paracoagulation test 血涂片破碎RBC 2%,处理,保证呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧 头躯干抬高2030，下肢抬高1520 补充血容量辅以血管活性药物 充分扩容前提下应用血管活性药物 积极治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 轻的代酸（血浆HCO3-为1618mmol/L）经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂 宁酸毋碱,治疗DIC改善微循环 肝素抗凝，1mg/kg，6小时一次 皮质激素,本例辅助检查,急诊查心电图示T波改变 心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，少量至中等

7、量心包积液，EF%61% 血常规检查：HGB53g/L，血小板计数正常 血电解质无异常 血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常 查D-二聚体56.91 ug/ml ，考虑有肺栓塞可能,D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化，结合患者突发胸闷伴呼吸困难，并出现血压下降，考虑大面积肺栓塞可能，应行溶栓治疗 存在相对禁忌症，溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血，暂行抗凝治疗。静脉使用肝素钠，监测凝血功能,次日，多巴胺静脉维持下，生命体征较稳定，无咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛 CT检查未见肺栓塞征象 测中心静脉压力为2.0cmH2O 加快补液速度，扩容以输红细胞、血浆、低分子右旋糖苷、白蛋白为主，中

8、心静脉压控制在10cmH2O ，扩容后利尿 加大甲基强的松龙抗休克、抑制炎症反应 反复出现低血压,分析讨论,术后低血压的可能原因,硬膜外神经阻滞麻醉扩血管作用 术毕2小时硬膜外神经阻滞麻醉术后仍存在阻滞效应，外周容量血管扩张，回心血量减少 患者还未有伤口疼痛的感觉 麻醉中由于低血压曾在术中使用过麻黄碱，麻黄碱在术后2个多小时代谢后逐渐失去其收缩血管、提升血压的作用 BP64/36mmHg虽然较低，但心率只有58次/分，硬膜外麻醉阻滞平面未超过T10水平，心交感神经未被阻滞，心率不应只有58次/分 单纯的低血容量休克应会出现心率反射性的增快,失血 术后2小时复查血红蛋白仅有HGB53g/L 术中

9、已有近500ml，手术结束后虽切口表面无明显渗血，但引流管中引流出血性液体约250ml，总共约750ml 术毕补液速度过慢，休克后中心静脉压测量结果的证实，所以出现低血容量休克 心率慢不能用低血容量休克解释，可能与麻醉和心包积液有关,输血指征,患者一般情况良好，Hb100g/L，不必输血 Hb70g/L 的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在70100g/L 之间时，应根据患者的心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况,最适标准,Hb、Hct的底限？ 一般Hb为68g/L， Hct为2022%,估算最大允许失血量,EABL=(Hct术前-Hct允许值)BV/Hct术

10、前 EABL=(Hb术前-Hb允许值)BV/Hb术前 血容量按公斤体重算成人70ml/kg，新生儿 80ml/kg,心包积液引起的心源性 胸部平片示心影饱满 尿常规示尿蛋白(+) 急查心脏B超示心包明显积液 术中、术后失血偏多，而输液的种类和比例不当，输入的晶体溶液过多，血浆胶体渗透压低，液体逐渐漏出至心包 ECG较术前有所改变也可得以佐证 心率较术中、术前减慢，无颈静脉怒张和中心静脉压过低不能解释,过敏性 应用聚明胶肽 低血压 呼吸困难 急性速发变态反应 无皮疹、气道阻力不高,肺栓塞 术后突发胸闷不适，血压下降 双肺呼吸音略低，P2A2 D-二聚体阳性 心电图提示SQ表现，有T波改变 无咳嗽

11、、咳血、呼吸困难及胸痛，仅出现短暂的氧合下降，呈一过性 CT未见有肺栓塞的征象，心脏超声仅提示心包积液，肺栓塞可能性不大 即使发生了栓塞，可能也只是微血栓形成，抗凝治疗后很快恢复,肺栓塞,急性肺栓塞大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水致肺动脉栓塞和肺动脉血栓形成引起 主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停,临床上施大手术、骨科手术、剖宫产术或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血

12、压，应考虑有发生肺栓塞的可能,临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症。心动过速为最常见或是唯一的体症。肺动脉第二音亢进 典型心电图表现为SQ，即I导联S波变深，导联Q波出现，亦可有其它类型心律失常 胸部X射线检查、CT检查无特异性价值。目前MRI对此有诊断价值 肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高，可出现有肺动脉内充盈缺损或其分支截断现象,小结,心包积液 失血 麻醉扩管 肺栓塞 ？,内分泌疾患？,糖尿病 甲状腺疾病 T4降低 T3正常值 TSH升高 诊断为甲状腺机能减退症,成年甲减型的临床表现,多见于中年女性，约五至十倍于男性 早期少特征性，仅有畏寒、乏力、纳

13、少而体重未见明显减轻 精神早期呈记忆力减退，多嗜睡，后期多痴呆、幻觉、木僵，甚而昏睡,神经系 头痛常见，四肢感觉失常、麻木、灼痛感，腱反射多迟钝 心血管系 心动过缓60次/分，常属窦性，为本病特征，心搏出量减低，每分输出量减少与代谢率和周围耗氧量相平行 心浊音区增大、心音减弱 B超和X线示双侧普遍性扩大，提示心包积液 心电图示窦性心动过缓，低电压，T波低平倒置 心肌纤维粘液性肿胀，心包腔内积液,肌肉与骨关节 肌力与肌张力正常或降低，收缩与松弛均迟缓，骨代谢减慢，形成和吸收均迟缓，粘液性水肿可伴有关节病变，强直疼痛，受寒加重，偶有关节积液 内分泌系 肾上腺皮质激素合成分泌缓慢,受寒冷、感染、手术

14、、麻醉、或镇静剂应用不当等应激可诱发嗜睡、低温35、呼吸浅慢、心动更缓、血压下降、四肢肌力松弛、反身减弱或消失，甚至发生昏迷、休克、心肾功能衰竭,甲减治疗,甲状腺片1530mg加至60180mg 左旋甲状腺素L-T4每日100200ug 三碘甲状腺原氨酸L-T3每日50ug,甲减麻醉注意事项,病人对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差 麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定 减少术前药用量 及时补充血容量 纠正贫血及低血糖 补充皮质激素 保暖等支持疗法 避免不必要的用药 加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理,麻醉药对内分泌系统影响,麻醉性镇痛药吗啡影响垂体 ACTH 及肾上腺皮质激素的分泌

15、 静脉麻醉药巴比妥类药可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的肾上腺皮质激素的释放， 抑制甲状腺摄碘和释放碘的作用 吸入麻醉药安氟醚、异氟醚对内分泌影响较小 肌松剂对内分泌系统活性无明显影响,麻醉方法对内分泌系统影响,椎管内阻滞麻醉对内分泌的影响轻微，由于阻滞了交感神经，能抑制机体对手术等刺激的反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、儿茶酚胺等分泌均减少 全麻对内分泌的影响较椎管内阻滞麻醉显著，但明显小于手术刺激的影响,手术和其它对内分泌影响,手术及创伤则交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌增加，甲状腺素、胰高血糖素分泌增高，胰岛素分泌减少 低温可抑制内分泌反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少 缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体 ACTH 的分泌，刺激儿茶酚胺的释放 循环容量不足时，肾上腺皮质激素、胰岛素分泌增加，儿茶酚胺释放增多,总结,原发甲状腺机能减退 椎管内麻醉 失血 心包积液,THANKS,