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1、1,常见预防接种异常反应的 诊治2009.2,2,内 容,一、预防接种中的过敏反应 二、预防接种与神经系统 疾患 三、预防接种与心因性反应四、预防接种与偶合症,3,一、异常反应中的过敏反应,在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应 20世纪80年代文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应 我国报告常见的过敏反应- 过敏性休克- 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癫(肾炎) 血管性水肿 其他,4,发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物- 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）- 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）- 培养基异种蛋白- 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐
2、剂，氢氧化铝等吸附剂- 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）,5,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质- 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病）- 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）- 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）- 生理效应改变（胆碱酯酶缺乏，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,6,机体过敏体质,- 有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗 一般不予接种 -对多种药品、食品、疫苗等发生一次或多次过敏反应- 对疫苗或其成分过敏者不予接种- 对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫苗、黄热病疫苗- 对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素
3、的疫苗属禁忌证- 用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如麻疹、腮腺炎、风疹 疫苗对鸡蛋过敏者属禁忌证,7,过敏性皮疹, 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块” 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉 发生视神经及周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明 发生在尿道可致尿闭 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱，心电图异常 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,8,过敏性皮疹,荨麻疹 一般在接种后数小时以至数日发生 发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团 皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍
4、白色，压之褪色，边缘不整齐 皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹 严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,9,伴有全身症状的荨麻疹,- 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑- 鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒- 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛- 有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状,10,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大略带纺锤形红色 团样丘疹 或淡红色较硬丘疹 搔抓后成风团样肿 胀,11,过敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿豆大不等 扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色 皮疹密集，对称分布 呈播散性，互不融合
5、多见于四肢末端及面部,12,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜红或暗红 为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样 可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均 散在发生或融合成片,13,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹 皮疹密集对称分布 大斑块样皮疹出现在躯干部 无科氏斑,14,过敏性皮疹,大疱型多形红斑 接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多 同时并伴发热，少数高热（稽留热） 35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点 有的呈环状排列，群集 或伴同侧淋巴结肿大 经治疗均可痊愈，预后良好,15,过敏性休克,是
6、由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于型变态反应,16,发生机制,疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇到相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病,17,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度喉头水肿、呼吸困难、腹痛 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍,1
7、8,不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较,19,血管性水肿,是习惯用词，实际上没有证据表明有神经系统参与的一种反应,其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹.注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生，其他疫苗亦可发生.,常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态反应。目前一般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性IgA，因而伴有IgE抗体的过分增长所致.,20,血管性水肿,临床表现1.注射后不久或最迟于1-2天内发生.2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢.3.在不同部位可有不同的症状和后果,如眼睑
8、,面部,尿道,肢端等水肿.4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹.,21,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增加，导致出血. 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生物、虫咬等，免疫接种也是发生的因素之一. 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体产生细胞毒抗体而发生反应.,22,过敏性紫癜,临床表现起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现.,23,过敏性紫癜,1.皮肤 大小 : 对称性分布于双下肢，双膝关
9、节为多，也可见于双上肢、臀部等处. 皮疹 : 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹. 反复性 : 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现. 其他症状 ： 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。,24,临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿,可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少数甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周 4.肾
10、脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,25,紫癜性肾炎,疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极规范抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退后，或在紫癜复发时出现。多在紫癜后10-15天后发生 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿 极重型表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能衰竭,26,血小板减少性紫癜,潜伏期：15-35天 临床表现： 1、皮肤和粘膜
11、发生广泛针尖大小出血点，稍重者有瘀点或瘀斑 . 2、严重的有便血、尿血等消化道、泌尿道症状 . 3、血小板计数少于50000/立方厘米以下.,27,血小板减少性紫癜,诊断和鉴别诊断 1、符合疫苗接种后间隔时间 . 2、根据皮肤粘膜出血及内脏出血症状判断 . 3、血小板数低于正常值，血细胞数或血色素低于正常值.4、排除脾功能亢进、自身免疫性疾病、先天性血小板减少症；排除其他原因（细菌、病毒或药物）引起的血小板减少性紫癜(ITP)和Dic血小板减少症等.,28,过敏性紫癜和血小板减少性紫癜的鉴别,过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 发生率 1/万-1/3万 1/3万-1/4万潜伏期 1-7天 15-35
12、天 临床症状 常见出血及紫癜 少见出血及紫癜化验检查 血小板不减少 血小板减少 病程 病程长，反复发作 病程短暂 并发症 常并发肾炎等 并发症少见 预后 有并发症预后不良 短暂良性 既往史 有过敏史易发生 有本病史易发生,29,剥脱性皮炎, 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应，与接触性皮炎相似. 若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎. 我国在接种流脑疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、MMR等有报告.,30,剥脱性皮炎,临床表现1.潜伏期一般1-2周.2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等.3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基础上加重，融
13、合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫性红斑水肿，面和手足处更明显.4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、糜烂渗液等.,31,剥脱性皮炎,5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可逐渐脱落.6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大.7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及肾脏损害等.,32,过敏反应的治疗,原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 对症治疗 注意护理,33,过敏
14、反应的治疗,抗组织胺类药物可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选用12种 .,34,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300-600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素，中等量短期服用；严重者早期应用大剂量.,35,过敏反应的治疗,有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明：2岁以下 0.0625ml（1/16）2-5岁 0.125ml（1/8）6-11岁 0.25ml（1/4）11岁以上 0.33ml 如5分钟内未好转,可重复使用,最多3次。 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松，成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg；也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿童每日23单位/kg，分2次肌内注射。,
