《成医研究生-抗菌药物合理应用2014.10.29》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成医研究生-抗菌药物合理应用2014.10.29（142页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物的合理应用,四川省高校重点实验室- 结构特异性小分子药物研究实验室,国内外抗生素使用现状,目前用于临床的抗菌药物已有200余种。 感染性疾病遍布临床各科，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。 抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。 WHO推荐：抗生素医院使用率为30 美英等发达国家医院：使用率2225 中国卫生部要求抗生素使用在50以内 近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间， 住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药物者占41。 抗生素类药物的费用占全部药费的40左右 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用
2、 “过度诊疗” “三素一汤” 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，人均输液8瓶,远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平,第一节 细菌的分类,1.革兰阳性球菌（gram positive cocci）： 葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 2.革兰阳性杆菌（ gram positive bacilli）: 3.革兰阴性球菌（ gram negative cocci ）: 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 4.革兰阴性杆菌（ gram negative bacilli ）:鲍曼不动杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌,常见致病菌的分类,革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌 革兰阴性
3、菌球菌球杆菌杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌专性需氧菌 专性厌氧菌,第二节 抗菌药物作用机制简介,（一）抗菌药物的作用机制:1. 抑制细胞壁的合成2. 影响胞浆膜的通透性3. 抑制蛋白质的合成 4. 影响叶酸和核酸代谢,基本概念,1.化学治疗药分类：,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类 头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制
4、,四环素类,氨基糖苷类,磺胺类,核蛋白体: 细菌核蛋白体（30S+50S=70S），哺乳动物核蛋白体（40S+60S=80S）；,抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成的起始、肽链延伸及合成终止三阶段：,第三节 抗菌药物应用原则(十二条),A. 熟悉抗菌药物 B.了解国家相关规定 C.确定是否病原菌感染 D.重视病原学诊断 E.关注病原菌耐药现状 F.了解感染部位、特点、经验用药,G.依患者生理、病理、免疫等状态选药 H.给药方案、剂量、疗程适当 I.避免违规 J.注意特殊病原菌感染 K.关注抗菌药物的毒副作用 L.加强综合治疗措施,实用抗菌药物学,A. 熟悉抗菌药物,常用抗菌药物的抗菌
5、作用特点与注意事项一.内酰胺类:(一)、青霉素类 (四类) 杀菌、低毒、广谱、价廉1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 肺炎链球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌消化球菌、消化链球菌葡萄球菌几乎无效 白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等杀菌作用.,15,2. 耐酶青霉素 ：苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3. 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林 药理特点对大部分革兰阳性球菌有效部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）,16,4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳
6、性球菌,17,(二)、头孢菌素类 : 抗菌作用强 耐青霉素酶 疗效高 毒性低 过敏反应较少根据抗菌谱、抗菌活性、内酰胺酶稳定性、 肾毒性 分四代,18,第一代头孢菌素 品种：头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 ； 头孢氨苄 头孢羟氨苄等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、 肺炎链球菌2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；4. 对-内酰胺酶不稳定；5. 不能透过血脑屏障；6. 有一定肾毒性。,19,第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛 头孢孟多 头孢替胺；头孢克洛 头孢丙烯等 药理特点：1
7、. 对革兰阳性球菌同第一代；2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加；4. 部分透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5. 用于预防手术切口感染6. 肾毒性低。,20,第三代头孢菌素品种：头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢匹胺 头孢甲肟 头孢磺啶 头孢咪唑；头孢克肟 头孢特仑 头孢布烯 头孢他美 头孢地尼 头孢泊肟 药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4. 对部分-内酰胺酶稳定；5. 部分透过血脑屏障；6. 无肾毒性。
8、,21,第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定 药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属的作用增强；3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；4. 可透过血脑屏障,22,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,(三)、其他内酰胺类 头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等 药理特点：1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2. 对肠杆
9、菌科ESBLs株有效；对产ampC酶株无效3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4. 对铜绿假单胞菌耐药率高；5. 透过血脑屏障能力差。,24,碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌均有较强作用。2. 对产ESBLs株及持续高产ampC酶株有效；适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；2. 复数菌感染；3. 需氧和厌氧混合感染；4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,25,26,单环-内酰胺类 品种：氨曲南 药理特点：1、对革兰阴性杆菌的作用强；2、对革兰阳性球菌无效；窄谱3、对产ESBL菌株无效4、过敏反应少；5、二重感染少
10、,27,-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦/他唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥 抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 优立新 阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦 特治星哌拉西林+舒巴坦 特灭,常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类拉
11、氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,二、氟喹诺酮类 品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。 药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好；4. 半衰期较长，每日给药次数少；,30,1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本
12、类药；2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3. 交叉耐药严重;4. 可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。,31,注意事项,氟喹诺酮类药物的新分类方法,常用品种名称 药效学特点喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星
13、 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,三、大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种: 阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等 药物特点：1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全， 消化道反应 少，半衰期长，组织浓度高，有抗生素后效应；4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。6. 红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,34,常用品种名
14、称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物； 哺乳期患者用药应暂停哺乳； 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常； 红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。,36,四、氨基糖苷类品种：
15、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4. 具有抗菌药物后效应（PAE）。,37,常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用 （arbikacin）,
