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1、胆道感染及胆石病,天津中医药大学第二临床医学院 权沛沛,胆道系统解剖,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,肝、十二指肠韧带解剖,肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉 肝动脉居左侧 胆总管位于右前方 门静脉位于两者后方,胆囊三角解剖,胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。,胆总管壁内段,胆总管与胰管共同开口
2、于十二指肠乳头,胆囊的生理功能 1,(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4050ml，但24小时内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分被胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,胆囊的生理功能 2,排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。,胆囊的生理功能 3,
3、分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。,胆石形成的原因,胆汁淤滞胆道结构异常 胆道感染使胆汁成分改变、胆道狭窄 胆道异物虫体或虫卵、食物残渣 代谢异常胆汁化学成分失调，析出结晶,胆固醇结石形成的机制,A.胆固醇、胆汁酸和卵磷脂比例失调：胆汁由肝细胞分泌，主要成分有胆汁酸、胆固醇和卵磷脂等，三者浓度在一定比例时胆固醇在胆汁中呈溶解状态。Admi
4、rand和Small用等边三角形坐标来表示三者的克分子浓度。当三者浓度聚合点落在ABC范围内，胆固醇呈溶解状态，不会析出结晶。当三者浓度聚合点落在ABC范围外，胆固醇呈过饱和状态，可沉淀析出结晶，形成结石。 B.胆汁中Zeta电位下降。 C.胆汁中粘蛋白增加。,胆固醇 结石 形 成 原 因,胆色素结石形成的机制,胆色素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,胆石的分类和分布,胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石
5、，占全部结石的50%。 肝内结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%30%。 肝外结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%30%。,肝内胆管结石,间歇性肝区或季肋部疼痛不适。 可伴寒战发热（合并胆道感染时）。 有时会出现黄疸（两侧胆管有结石堵塞时）。 肝大可及。 肝区压痛及叩痛。,肝外胆管结石,肝外胆管结石可分为原发性及继发性两种，前者原发于胆管内，多数是胆红素或以胆红素为主的混合性结石，后者是指胆囊结石排入胆管内引起，多为胆固醇结石。,胆石按其组成成分的不同，分为三类,胆道疾病的常用检查方法,实验室检查：白细胞、肝功能、尿常规、血、尿淀粉酶观察胆道有无
6、感染，肝功能有无损害，有无黄疸和胆胰炎。 线检查：腹平片可以发现阳性结石。口服胆囊造影：检查胆囊。静脉胆道造影：检查胆道。 BUS、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP 术中胆道造影和术中胆道镜检查。,B超检查，诊断胆道疾病的首选方法。可以准确测定胆囊大小、胆囊壁厚度，胆管的直径和厚度以及胆结石的大小、数量和位置。,CT、MRCP重要诊断方法。,经 皮 肝 穿 刺 胆 管 造 影,胆总管结石,肝内胆管结石,内镜逆行胰胆管造影,直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，可直接取材作活检及理化细胞学检查；显示胆道和胰管的解剖和病变。对胆道疾病，鉴别诊断有较大价值。亦可用于治疗，如胆管引流、Oddi
7、括约肌切开、胆总管下端结石取石、胆道蛔虫病取虫等治疗。但可诱发急性胰腺炎和胆管炎，,胆系结石表现左上：胆囊结石左下：胆总管结石右上：肝管结石,胆 道 感 染,急性胆囊炎 胆道感染 慢性胆囊炎急性胆管炎,病 因 1,梗阻：在我国引起急性胆道感染的最常见原因是胆道结石（76.0%88.5%），次之为胆道蛔虫（22.6%26.6%）和胆管狭窄（8.7%11.0%），胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。,病 因 2,感染：细菌可通过各种途径进入胆道引起感染，特别是在各种原因的胆道梗阻基础之上，胆汗排出障碍，更容易形成感染。,病 因 3,血运障碍：急性无石
8、性胆囊炎占510发生在老年人或机体免疫力下降的人群中，胆囊缺血，粘膜损害，极易形成感染,坏疽,穿孔,急性胆囊炎,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎,病 理 1,急性胆囊炎（acute cholecystitis) 胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎,结 石 性 胆 囊 炎,病 理 2,病变开始，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。胆囊内压力继续升高，胆囊壁张
9、力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎 。,急性胆管炎,急性单纯性胆管炎 急性化脓性胆管炎 急性重型胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎）,病 理 4,1、胆管壁充血、水肿、增厚。 2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。 3、胆管内充满脓性胆汁。 4、胆源性肝脓肿。 5、脓毒血症,重 症 胆 管 炎,临床表现与体征 1,急性胆囊炎、胆囊结石： 症状：右上腹绞痛，恶心，呕吐，发热，黄疸 体征：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展
10、快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。少数病人可有黄疸。,临床表现与体征 2,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis） 症状：不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩部隐痛 。 体征：右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征阳性。,临床表现与体征 3,急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC） 症状：1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。2、寒战高热：高达40。3、黄疸。4、休克：脉细数，血压下降。5、神志模糊，嗜睡或昏迷。（123Charcot三联症
11、）45Reynolds五联征 体征：剑突下、右上腹部压痛肌紧张。肝大，有时可触及肿大的胆囊。肝区叩击痛阳性,急性胆道感染,典型体征： Charcot三联症 痛、烧、黄Reynolds五联征 痛、烧、黄、精神症状、休克,胆囊结石 胆石病 肝外胆管结石肝胆管结石,临床表现,胆囊结石：可无症状，发作时有胆绞痛。 肝外胆管结石：形成胆管炎，梗阻性黄疸 肝胆管结石：一般不发生感染，肝区痛。,辅助检查： 血常规 尿常规 肝功能 BUS CT MRCP,诊断与鉴别诊断,1.消化道溃疡： 2.急性肝炎： 3.急性胰腺炎： 4.壶腹周围癌：,治 疗 1,非手术治疗： 适应证：症状较轻，无明显腹膜刺激征。 方法：
12、解痉止痛：抗生素应用：足量，联合用药。支持疗法：控制饮食，营养支持。,中医治疗,肝胆蕴热金铃子散合大柴胡汤 肝胆湿热茵陈蒿汤合大柴胡汤 肝胆脓毒黄连解毒汤合茵陈蒿汤,治 疗 2,手术治疗： 急诊手术：发病48-72小时非手术治疗无效病情恶化怀疑胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性 化脓性胆管炎，胆总管结石，并发急 性坏死性胰腺炎,手术方法：胆囊造口术：高危病人、局部炎症水肿、 粘连严重胆囊切除术：开腹、腔镜胆总管探查、T管引流术：胆总管结石肝叶切除：肝内胆管结石 非手术方法置管引流术：胆囊穿刺置管术、PTCD、经内镜鼻胆管 引流术 、取石术,治 疗,非手术治疗：排石疗法 适应证：胆管结石直径1cm，胆管下端无狭窄。胆管或肝管多发小结石。术后胆管残余结石。胆囊小结石，舒缩功能必须正常。 不良反应：诱发胰腺炎 中药排石 电针排石 总攻排石：依赖于胆囊功能。,注意事项： 严格掌握适应证 排石反应 及时手术治疗,溶石疗法： 胆汁酸，改变胆汁成分比例，增强胆汁对胆固醇的溶解能力。 适用于胆囊功能良好、胆囊管通畅、直径1cm的胆固醇结石 服药时间长，不良反应多,碎石疗法： 适应证： 禁忌症：,
