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1、股骨转子间骨折的护理,骨科病区：顾娟,10/4/2018,股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，随着我国老龄化的到来，此类损伤的患者也越来越多。患者平均年龄为70岁，女多于男。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，在围手术期病死率为15%-20%。所以此类疾病越来越引起我们的重视。,10/4/2018,一、定 义,股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，故其预后较股骨颈骨折为佳。,10/4/2018,二 、 解剖概要,（一）位置：股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间，是承受剪式应力最大的部位（二）解剖
2、结构 ：1 股骨大转子2 股骨小转子3股骨转子间嵴4股骨转子窝5股骨转子间线6股骨矩,10/4/2018,大转子,小转子,转子间嵴,转子窝,1 股骨大转子 位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉牵 拉后大 腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。 2 股骨小转子 位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋 3股骨转子间嵴 在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。 4股骨转子窝 在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋。 5 股骨矩 位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折
3、的稳定性。6 股骨转子间线 在大小转子间的前面。,股骨距,10/4/2018,三、病因,（一）生理上 1 老年人骨质疏松 2 股骨转子间为松质骨和密质骨交界 3 股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大 （二）病理上 1 转子间是骨囊性变的好发部位，可 发生病理性骨折。 2 转移性骨肿瘤，骨质破坏。,10/4/2018,（三）遭受外力 1 直接暴力：侧方倒地或重物直接撞击大转子。2 间接暴力：跌倒后扭转。,10/4/2018,四 、分类,分类方法多种。 （一）根据骨折后股骨矩的完整性1 稳定性骨折股骨矩的完整性未受到破坏。2 不稳定性骨折 股骨矩不完整 （二）Evans分类法。临床上比较
4、常用。共分5型,10/4/2018,型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨折,10/4/2018,型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折,10/4/2018,型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间 后部骨折,10/4/2018,型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折,10/4/2018,型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破坏。又称为反转子间骨折。,10/4/2018,五、临床表现,（一）症状：髋部转子区感疼痛 （二）体征：1 髋部肿胀、有时可见皮下出血2 腹股沟中点压痛3 下肢轴向叩击痛4 下肢呈缩短外旋畸形，可达 90，与股
5、骨颈骨折区别 （三）辅助检查：1 X线摂片2 CT,10/4/2018,鉴别,10/4/2018,六 、治疗,（一）非手术治疗： 1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周 3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。,10/4/2018,（二）手术治疗,1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。 2方 法：目前临床上常用的为DHS和PFNA内固定3优 势：解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强的内固定，早日活动，避免并发症。,10/4/2018,动力髋螺钉（DHS）,10/4/2018,股骨近端防旋髓内钉（PFNA）,10/4/2018,目
6、前对股骨转子间骨折治疗的共识,股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病，若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等并发症，甚至因长期卧床而并发肺部感染、泌尿系感染及褥疮等严重危及生命的并发症，现多主张对有条件的的股骨转子间骨折患者尽早进行手术内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床而造成的严重并发症。特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。,10/4/2018,护 理 原 则,1保持心理健康，提高自护能力 2 维持呼吸循环等正常生理功能 3 满足基本生活需要 4 保持骨折固定效果 5 积极预防并发症 6 指导功能锻炼,
7、10/4/2018,术前护理,心理护理：主动热情的接待、亲切自然的介绍病房环境，帮助患者建立良好的病友关系，耐心倾听患者的诉说，鼓励家属多探视.骨牵引的护理：骨牵引抬高2025cm ，防止感染 用75乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。 如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。,10/4/2018,术前护理,皮牵引的护理：密切观察患肢的血循环，患肢肢端可 因皮牵引套缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开皮牵引套重新缠绕，可解除压
8、迫，在易受压的部位置棉垫加以保护对皮肤牵引患者，应随时注意皮牵引套有无松散或脱落，并及时整理.为保持反牵引，床尾应抬高10-15cm，为保持牵引效能，经常检查有无挡牵引的情况，并及时矫正.,10/4/2018,皮牵引的护理： （1）每班检查牵引装置是否恒定，若有松脱随时调整 （2）被物、用物不可压在牵引绳上 （3）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上 （4）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻，牵引重量应保持悬空. （5）保持牵引皮肤的完整性，定时安摩骨突部位，冬季注意牵引肢体保暖。,10/4/2018,如何观察肢端血液循环,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动
9、脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。,10/4/2018,术前护理,术前准备：术前1周训练采用在床上使用二便器，以适应术后卧床的需要。教会病人在床上翻身及锻炼。术前一周戒烟，并做深呼吸，雾化吸入，防肺部感染。糖尿病人指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制
10、在正常水平。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常血压。,10/4/2018,术后护理,告知患者及家属术后6小时禁食水，6小时内去枕平卧头偏向一侧。给与患者正确的体位，在两腿之间放软枕，保持患肢的外展中立位，防止髋关节屈曲、内收、内旋。交代患者身上的各个导管，以防管道脱落，患者有一个切口处引流管，一根保留导尿管，一个静脉留置针，给与妥善固定，告知家属在掀被时防止牵拉脱落，如有脱落应立即告知护士。,10/4/2018,术后护理,维持血容量：告知患者及家属遵医嘱给与消炎，补液等治疗，维持体液的平衡。 生命体征的护理：严密观察病情变化护理的重点是注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术
11、后12h内每0.51h测1次脉搏血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。,10/4/2018,术后护理,疼痛的观察及处理：术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率加快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿
12、胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在早期功能锻炼前，应用止疼药，也可减轻活动引起的疼痛。,10/4/2018,术后护理,引流管的护理：妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因负压可致髓腔渗血不止；注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量400ml，第二天引流量200ml.可能有活动性出血，及时报告医生处理，给予减少负压球的负压，止血。输血等对症治疗；在严格无菌操作下倾倒引流液，防止感染；每天引流量50ml可拔除引流管。,10/4/2018,术后护理,饮食指导：指导患者术后6小时进食清淡，易消化半流质饮食，术后第一日无腹胀给与患者高维生素，高钙，低盐低脂
13、饮食，食物以不胀气，易消化，无刺激胃原则，注意加强营养，促进伤口的愈合。,10/4/2018,术后护理,预防伤口感染：严密观观察切口渗血渗液情况，如渗出教多及时通知医生换药更换敷料。加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流不畅而造成深部积血引起伤口感染。保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血时，不待湿透及时更换，同时注意大小便污染伤口敷料。遵医嘱合理的使用抗生素，是预防术后感染的重要措施，手术后的体温高低与伤口关系密切应严密监测。,10/4/2018,术后并发症,一、泌尿系统感染 1、保持导尿管通畅，避免尿管受压、扭曲、堵塞。 2、防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日清洁尿道
14、口两次，给与更换抗反流尿袋，防止尿液反流造成感染。 3、鼓励患者多饮水，每天2000ml，达到冲洗尿道防止感染的目的。 4、告知患者正确夹管的方法，锻炼膀胱的正常功能。,10/4/2018,二、肺部感染 1.指导患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法 2.协助患者翻身叩背 3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4.遵医嘱给予雾化吸入,术后并发症,10/4/2018,术后并发症,三、下肢深静脉血栓的形成 1、严密观察患肢血液循环及神经功能，观察皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况，观察患肢的肿胀及疼痛情况，如有异常应立即汇报医生。 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性和预防措施，加强功能锻炼
15、及抗凝剂的使用。告知功能锻炼的目的、及方法，防止深静脉血栓的形成。,10/4/2018,四、髋内翻畸形（最常见并发症） 1.向患者说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌内收 2.避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走 3.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗.,10/4/2018,术后功能锻练,一、初期：1、 术后6小时后指导患者进行患者足趾关节的伸屈运动。术后第12天，嘱病人作患肢的股四头肌等长收缩,足趾伸、曲以及踝关节的背伸及趾屈旋转运动,每天4次,每次5到10分钟
16、,以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成。,10/4/2018,术后功能锻练,2、术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动运动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。（屈曲髋关节，卧位向臀部滑动足跟，注意屈髋不大于90度。,10/4/2018,术后功能锻练,二:中期术后2周-4周:一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90度。并在初期的基础上增加活动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动，但不主张过早下地负重。 三:后期术后5-12周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。六周内避免髋关节的主动内收及屈曲，患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。,10/4/2018,健康教育,一、禁止弯腰拾物禁止交叉双腿禁止坐矮板凳、 软沙发,10/4/2018,健康教育,二: 助行器的使用方法。,10/4/2018,出院指导,1、下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防再次损伤。 2、骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，以免发生再骨折。 3、继续加强患肢的功能锻练，髋关节活动角度不宜超过90度。 4、无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟-跖外侧-第一跖骨头，不宜足尖着地。 5、定期复查：一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重，2-3个月复查，摄片示骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走，术后一年根据骨折愈合情况取内固定。,
