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1、缺血性脑卒中二级预防中 抗血小板药物的规范应用,山东大学齐鲁医院 脑血管科 王翠兰,内容,最新指南有关抗血小板治疗的推荐,循证医学证据下如何选择抗血小板药物,心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择,正确对待抗血小板药物的安全性,4,1,2,3,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,二级预防的内容,危险因素控制 抗血小板治疗 他汀调整血脂 控制血压 抗凝治疗 血管狭窄手术或介入治疗,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,血小板黏附激活、聚集,抗血小板
2、是缺血性脑卒中的重要的手段,ASA单药治疗 氯吡格雷单药治疗 盐酸噻氯匹定单药治疗 ASA+ER-DP,美国FDA已批准4种抗血小板药物 用于卒中的二级预防,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁 西洛他唑,摄取,(血小板活化途径与抗血小板药物),2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议
3、给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：17,2008年美国心脏协会美国卒中协会(AHA/ASA
4、)建议,对非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，在降低卒中再发和其他心血管事件的风险方面，抗血小板治疗优于抗凝治疗（类证据，A级建议） 单独应用ASA或氯吡格雷或者ASA+ER-DP，均可作为非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者二级预防的一线治疗选择（类证据，A级建议） ASA+ER-DP优于单独应用阿司匹林（类证据，B级建议） 对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（类证据，B级建议） 阿司匹林和氯吡格雷联合应用可增加出血风险，因此不推荐常规用于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的二级预防，但急性冠脉综合征或施行冠状动脉内支架植入术患者除外（类证据） -Stroke,2008, 3
5、9:1647-1652,2008年欧洲卒中(ESO)指南建议,脑卒中患者应接受抗血栓治疗（类证据，A级建议）； 无需抗凝治疗的脑卒中患者应接受抗血小板治疗（类证据，A级建议） 如果可能，应联合应用阿司匹林和双嘧达莫，或单独应用氯吡格雷，亦可单独应用阿司匹林或三氟醋柳酸（类证据，A级建议） 近期缺血性卒中患者不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷，但有特定指征（如不稳定型心绞痛或无Q波心肌梗死，或近期行血管内支架植入术）的患者除外，应坚持服药至脑卒中后9个月（类证据，A级建议） Cerebrovasc Dis, 2008, 25: 457-507,风险因素,AT事件,糖尿病 高脂血症 高血压 房颤 高
6、凝状态 性别 年龄 肥胖 家族性心血管病史 不良生活方式 高半胱氨酸血症,多次AT事件史（2次）多血管床病变合并风险因素,AT事件（首次发作）： 心梗 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病,按照卒中发生风险人群分层,相对低危患者,中危患者,高危患者,极高危患者,高危加介入治疗,脑卒中二级预防抗血小板药物的分层用药,III 高危,缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 CHD、代谢综合症、持续吸烟）,氯吡格雷75mg/d,II 中危,缺血性卒中或TIA,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷75mg/d,I 低危,只有危
7、险因素的高危人群 （一级预防）,阿司匹林75-150mg/d,IV 极高危,阿司匹林100300mg/d + 氯吡格雷75mg/d,脑动脉支架或其他成形术 动脉-动脉栓塞事件,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南20101“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,40%卒中合并多血管床病变,卒中合并多血管床病变患者高达40%1,1.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis,2008;25:36637
8、4.,中国脑血管病患者 多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,1. Steg PG, et al. JAMA,2007;297(11):1197-1206,卒中合并冠状动脉病患者再发缺血性事件是单纯卒中患者的2倍1,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus a
9、spirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表1,3为高危患者， 卒中风险4%/年,需要更强的抗血小板药物,对于多血管床病变患者，波立维比ASA多降低14.9%的相对风险！,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 2.Ringleb PA, et al. Stroke,2004;35:528-532,Diener HC, et a
10、l. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),内容,最新指南有关抗血小板治疗的推荐,循证医学证据下如何选择抗血小板药物,心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择,正
11、确对待抗血小板药物的安全性,4,1,2,3,心源性缺血性卒中二级预防中抗血小板药物的使用,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林、氯匹格雷、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险，但华法林疗效优于抗血小板药物,-W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lancet 2006; 367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期
12、 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,最新发表在新英格兰杂志上氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究,在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 正如预期的那样，波立维加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p风险,获益=风险,获益风险,抗血小板药物导致出血风险
13、如何？,Usman 等复习了近几年发表的随访1年有关应用抗栓治疗进行卒中二级预防的13项随机临床试验 对ASA（325mg/day）、氯吡格雷、抗凝药物（华法令和其它Vit K拮抗剂）、ASA+氯吡格雷、ASA+ER-DP总出血和大出血并发症的年发生率进行评价和交叉比较 -Am J Cardiol ,2009, 103:1107-1112,内容,最新指南有关抗血小板治疗的推荐,循证医学证据下如何选择抗血小板药物,心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择,正确对待抗血小板药物的安全性,4,1,2,3,结 果,总出血平均发生率 氯吡格雷0.85% 、 ASA+ER-DP 0.93%、 ASA 1% 、A
14、SA+氯吡格雷1.7%、抗凝治疗16.8% 大出血发生率 氯吡格雷2.9%、 ASA+ER-DP 3.6%、 ASA4.8%、ASA+氯吡格雷1.7%、抗凝治疗2.5% 结论 ASA和氯吡格雷联合应用出血率显著高于ASA或氯吡格雷单用 ASA+ER-DP的出血发生率显著高于氯吡格雷但低于ASA单用,荟萃分析显示： 小剂量阿司匹林安全性最好,60504030201000,ASA 325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GP IIb/IIIa22501,口服 GP IIb/IIIa20529,出血事件发生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,患者数,51个中心，338191例患者荟萃分析 出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林 每1000人每年增加出血患者,
