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1、营养支持治疗以及危重病人的肠内营养北京协和医院MICU/RICU 王京岚,营养支持治疗,将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养(Total enteral nutrition, TEN)。将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)完全胃肠外营养支持(Totalparenteral nutrition support,TPN).,禁食时机体代谢的改变（一）,正常成人一般每日约需能量1800kcal。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g).蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯
2、作为能源储备的机体蛋白。,禁食时机体代谢的改变（二）,脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。在禁食的最初几日内，每日尿排出氮7141071 mmol(1015g).,禁食时机体代谢的改变（三）,脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出
3、现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。,禁食时机体代谢的改变（四）,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量仅375kcal，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,创伤或感染时机体代谢的改变,机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。 此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。 体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。 创伤后或严重感染时，能
4、量需求可增加100%200%。,氮的来源（一）,肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。因此氨基酸溶液应含有8种必需氨基酸和12种非必需氨基酸。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用，其必需氨基酸应占到总供氮量的40。反之，当某一氨基酸成份失调，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。,氮的来源（二）,有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。肾功能衰竭不能有效地合成组氨酸；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 这几种氨基酸称为半必需氨基酸。它们提供不足时， 人体蛋白质合成就会受影响。 有人认为只有特殊蛋白质（如支链氨基酸：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸
5、）具有节省效应，实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。,能量的来源,在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。,碳水化合物 （一）,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机 体组织。血糖水平监测不仅容易做而且化费少。葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明这会有许多的缺点。,碳水化合物（二）,糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏,碳水化合物（三）,当葡萄糖的供应量达到三羧酸循环所能氧
6、化的最大量时，过多的葡萄糖就被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，另一部分沉积于肝脏导致肝肿大。糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加。因此，对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖有可能会加重病情。,脂 肪,在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）单位体积含热卡量高。（2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更 为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的 能量相对较少。（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等 并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳剂
7、热卡摄入常用比例是占到总热卡的3050%，最高量为85%。,体重(BW)是营养评定中最简单，直接,可靠的指标体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身高2(m2)氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g) (尿中尿素氮+) 6.25g,病人营养状况评定(1),病人营养状况评定(2),正常值 轻度 中度 重度 白蛋白(g/L) 35 2834 2127 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡
8、测试 -5-10 -10-15 -15g,病人营养状况评定(3),血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值参考值 半衰期 营养不良 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 2天 0.2g/L 视黄醇结合蛋白 12小时 0.1g/L,热卡（一）,当热卡缺乏时，无论内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,热卡,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body
9、weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,Harris-Benedict公式（HBE）,根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。 在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） 女性BEE = 65.5
10、+ 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。 根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。,液体,一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。,蛋白质,一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取
11、决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。,机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）,热卡需要量 蛋白质需要量（kcal/kg) （g/kg） 休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1 儿童生长期 3040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0,非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10),非蛋白质热卡与 非蛋白质热卡与 氮质(g)之比 蛋白质(g)之比 儿科患者 230300:1 230300:6.25一般内科患者 150160:1 173:6.25 轻
12、度分解代谢状态 180:1 180:6.25 极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25无肾功能时 250400:1 250-400:6.25注g蛋白质产热4kcal;g脂肪产热9kcal;g葡萄糖产热3.4kcal g氮质6.25g蛋白质 1kcal4.18 KJ(千焦),完全胃肠外营养支持(TPN),指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增
13、加。 全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉输入的选择, 50%烧伤；多发性 创伤；大手术；脓毒症; 严重肠道炎性疾病。,TPN对治疗有益,1大手术. 7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养 如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术。2中度应激. 7-10天内不能进食如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管 炎；神经系统创伤等。 3肠外瘘；肠道炎性疾病 4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 5需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的 病人。在治疗前7l0天给予TPN 6在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人7炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。,应用TPN价值不大的,1轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的病人；2O%的烧伤；轻度急 性胰腺炎；轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛 转移又无治疗方法。,
