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1、病例五：起搏阈值增高,南京医科大学第一附属医院邹建刚 侯小锋,病史,患者男性，72岁 发作性晕厥两天，ECG示 IAVB + CLBBB 2009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 5286 术中测试各参数满意 A: 阈值0.6V，阻抗606欧，P波2.6mV V: 阈值0.6V，阻抗1026欧，R波24.2mV 出院测试参数正常，程控心室Autocapture打开，双极感知，单极起搏,病史,3月24日（术后3月余）随访，发现心室导线阈值增高，单极7.5 V不夺获，感知8.6-11.4mV，阻抗599欧问题1：可能的原因是什么？应该做哪些检查？,胸片,心室导线影像位置无明显变化，导线
2、无断裂征象问题2：通过胸片可获得哪些信息？怎样观察？,再次手术,3月26日再次手术 起搏器导线连接良好，无松脱 随后进行一系列的电参数测试问题3：测试的方法有哪些？应该如何分析？,阈值测试,单极阴极起搏 10V，0.4ms不夺获,阈值测试,单极连接，阴极起搏 10V，1.2ms夺获,阈值测试,单极连接，阳极起搏 2.2V，0.4ms夺获,阈值测试,双极连接，阴极起搏 阈值1.9V,阈值测试,双极连接，阳极起搏 阈值2.2V,腔内电图,阴极呈平台型，阳极为下斜型,腔内电图,初次植入的腔内心电图,分析心电参数测试结果,问题4：从上面5种测试的结果，您认为心室阈值过高的原因是什么？还需要什么方法验证
3、？问题5：针对分析得出的问题原因，您打算如何处理？,结论,阈值升高的原因：晚期不全穿孔 理由： 可排除起搏回路异常（断路） 单、双极起搏阻抗均正常；起搏导线连接正常；起搏钉持续可见 可排除脱位 胸片显示导线位置正常 单极阴极阈值显著增高，双极阴极可夺获（实为阳极夺获，参考单极阳极和双极阳极起搏） 阴极腔内电图从下斜型变为平台型，植入时腔内电图ST段抬高约4.5mV 其它检查：术中急查超声可见导线嵌入心肌内，不能确认已经穿出，无心包积液 处理方法： 因原导线无法拔出，重新植入心室导线，参数满意,二次手术后的影像,二次手术后的影像,从影像看心室导线张力偏大 最好透视看整个导线行程，不能只看心影内部
4、分，对转位明显的心脏还要在不同的角度透视。 腔内单极电图ST段抬高3mV 腔内测试记录时，一定要把放大倍数调整好，如果超出范围被削波，看不到ST段抬高幅度 考虑到穿孔的可能性，复位或重新植入导线时要做好心包穿刺或外科处理的准备,教训：术中如何预防？,穿孔的相关因素,文献报道穿孔发生率约0.6%；心脏压塞发生率0.1% 术前或术中是否应用过临时起搏导管是最强的危险因素之一 其次为应用主动固定电极导线、使用激素、年龄增大、曝光时间、体重指数20的患者 右室压30 mmHg是具有降低心脏穿孔的最有价值保护因素,尾声,担心：原来心室导线会不会完全穿入心包，有没有心脏压塞可能？ 随访，定期复查胸片，心超,尾声：6月11日查CTA,
