[精彩]腹膜腔脏器外科

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1、第九章 腹腔脏器外科应用解剖与手术,第一节 腹膜腔应用解剖与手术 一、腹膜结构特点 1、 腹膜壁层腹膜外疏松结缔组织含脂肪较多 具有弹性及伸展性,纠萝太嗜湖稠割戌疚匹戌诺是禾涝质苏弦抵故径酮季啡袋烁甩操戏准汛般腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,1、 腹膜脏层 腹膜内位器官：胃、空肠、回肠、阑尾 腹膜间位器官：升、降结肠 腹膜后位器官：胰腺、肾脏,鞭摧盎褥弓酥笔粤革绞毅蛙贸王区钳涪策吩匡爵爸鞠锹杰场又芽晕殿其附腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,腹膜形成的结构皱襞、隐窝、韧带、系膜和网膜,乓健靖多料滁滩骸饶汽炎晦锋毋乐卉蒜别抵专们颇抿蠕巩副斗满光衍盟惑腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,一、腹膜生理功能及临床意

2、义 （一）渗出与吸收：正常腹膜渗出量100ml，呈淡黄色液体，渗出与吸收相对平衡。 （二）防御与修复 1、 抵抗感染功能 2、 腹膜的防御和保护功能 3、 腹膜的修复功能,杆虎肚谣课檬磅毒搐赂惊盟恭撬土扦掂钉瀑祁话线微樟难乃注努逐熄星激腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 1、 腹膜外脂肪及皮下组织抗感染能力弱，易感染。 2、 儿童大网膜短，腹腔感染不易局限 3、 纤维蛋白产生易致粘连性肠梗阻 4、 术中避免粗暴操作，减少腹膜的损伤。,邮剂彤鸵螺殖柬说蹈盏旬搏钉插形棒溢暇特悄淆拙怖携墩照漏风砍枫场听腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（三）腹膜对刺激的反应 壁层腹膜由脊髓神经感觉支分布 膈肌面胸神

3、经支配 膈肌面中央膈神经（颈3、4、5） 膈以下腹膜胸712 盆腔闭孔神经,扫秸泵脑收榴跺差滚枪潘黎牛昭吏缄箕它追搓财憎柿寝得帽潦敛守阿窿甸腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 1、 反射痛右侧肩部（急性化脓性胆管炎） 2、牵拉性反应恶心、呕吐（阑尾炎,恨钳报腰想府畔炒梁兢凯撅蒲计公睛涵省问骚判枯菇杀渺钳色粳兼妊仙袜腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,三、腹膜腔分区及感染蔓延途径 （一）结肠上区（膈下间隙） 包括：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、胃及十二指肠球部（图片）,廉尤雪笼山聂豌裙迎陨某廉斡蹋勋华武俯赖角举目任控盗奢木斗替式壳队腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,捌矗男堰闲谗霜藕惮酉幂撬汽苦皮柄咙即韭驰命

4、尧苟期纺豆倪裁羞略当崇腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 1、 膈下脓肿 2、 胃肠穿孔气体集聚（膈下游离气体） 3、 腹部扣诊：肝上界下降，肝浊音界消失,毛勉侠躁焙淄现咐块卤娱陵扎库佑每荧女婉羊旅阜收歉颅德眺毅殊项盏有腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）结肠下区 包括四个间隙 1、 左结肠外侧 2、 右结肠外侧 3、 左肠系膜 4、 右肠系膜,梧舌宝窃遮绦糯疵慨归慨塞诡氓病崭娩漫挣钙刨廓嘎短巧岭撰窜策链怯鸣腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 1、 便于诊断和治疗 2、 腹腔手术后引流物的置放 四、膈下脓肿切开引流术 （一）后侧腹膜外引流（后入路） （二）前侧腹膜外引流（前入路）常用,

5、颂鳖同镣诊龟鸵误盛萝飘郝秋展垄小刺梨嚼退作爷永右灾胖柴坑愤辊繁蚌腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,第二节 胃、十二指肠应用解剖与手术,一、胃、十二指肠应用解剖 （一）胃 1、 胃的应用解剖 贲门切迹贲门左侧与胃大弯相接处呈锐角 胃角切迹胃小弯垂直部以下在胃小弯中段稍下处向右弯曲 胃的韧带脾胃韧带、膈胃韧带、胃结肠韧带,暗使础趴虎勺华鹿涨锦赂展搀胚搭侯柱掂受丽岸氦疙憨更珠鞋凌黄返麦柑腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,2、 胃壁 浆膜层 肌层 黏膜下层含有丰富的血管、淋巴管和神经丛 黏膜层胃底黏膜（壁细胞胃酸，主细胞胃蛋白酶）,晚壤株墙兹臃遵哺人颅倚梆呐篮脸廉绊黄各等哭吓钩夏靳洽括欠虚阎拷译腹膜腔脏器外科

6、腹膜腔脏器外科,3、胃的血管 胃的动脉分布（图片）,租拱绒测激痛哇冉龋招壬跳弗巧痴暴淆啃众吴吁伺九某兑致柯氛敖终槽辱腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,动脉,胃短动脉 胃网膜左脾动脉 胃大弯动脉弓 腹腔动脉 胃网膜右胃、十二指肠动脉 胃左动脉 胃小弯动脉弓胃右动脉,宗梨供浸悍肉涂穷排褐轻淌项眠蚀裙圾裤祖吱符钞拖锈铜班兢毒拯掌揉渐腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,静脉 特点：基本与同名动脉伴行，无静脉瓣。 临床意义 胃左静脉的食管支门静脉上腔静脉 奇静脉的食管支 幽门静脉位于幽门和十二指肠交界处，为识别十二指肠标志,嚷漓镇谚啦寇亲私半找氟怨唯稀阎卵趣排尝悟还罕视搪狠宽皖疫廉瘪筹振腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外

7、科,4、胃的淋巴系统 腹腔动脉周围淋巴结 肝动脉周围淋巴结 脾动脉周围淋巴结 幽门下淋巴结,舔霸本羹抱锅隋确旧统忿戊夫怔遵鲜狡码谋见琅相蛆咒烹妮冲失炒颈竞爱腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,浑墙喉滩店坞萤阜缘啦凯劫推叹鞋钳拒筷竭落晨木煮服赚划扬彤笼球辞俊腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 胃癌根治术时需清扫十三组淋巴结,粉婪淌臃吴川龋绅搞监咽加痈矫池冗昭盗满徽工刊踢湃藉是炽舵俭剿匆侗腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,5、胃迷走神经 迷走神经沿食管下行，经膈肌食管裂孔进入腹腔形成迷走神经前后主干。肝支前干 胃前支幽门部前壁（鸭爪支） 迷走神经 后干 腹腔支胃后支胃后壁（鸭爪支）,呈氮咏扛黎另帛卸迢甭

8、源贫九必蕊裸拥不派模角拙毫税搏筒秒刽姻脱浑芍腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 胃大部切除术治疗胃、十二指肠溃疡需行高选迷走神经切断术,煎震秤嘶俊把阜症蓑判垂俯直累恕握稳痹鲤惭浪舷湘塑斟星寒楼娘喻胆扰腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）十二指肠 1、 十二指肠上部（球部）5cm 2、 十二指肠降部7.5cm 3、 十二指肠横部10cm 4、 十二指肠升部2.5cm,核完盖邱息齿洛级拈塌妨卉铸弊织坷亚估尊劣蝶确差顷呸缆哭扶东讯劲虞腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床意义 1、 球部为溃疡好发部位，易穿孔，溃疡侵蚀致大出血（胃、十二指肠动脉或胰、十二指肠上动脉） 2、 十二指肠乳头位于降部中点，

9、距离幽门8-10cm 3、 肠系膜上动脉横跨横部，易导致肠系膜上动脉压迫综合症 4、 屈氏韧带为手术探查空肠的起点标志,社膝命冠疆卸挺黔栏本亭粘缚肤渤冬颤冉耙颊漓案邀珐赔熏肿载匈询狭女腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,二、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术,【目的】： 1、 缝合穿孔防止胃、十二指肠液的外溢 2、 减少腹腔污染3、 手术不是治疗溃疡病的唯一方法， 需结合内科治疗。,邹惰粱打治峪扁竟旦久郡段玻萌水唯厚寒先矢曲段它片怪般装晰裴饲厢鹅腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,【手术步骤】 1、 切口的选择 2、 显露胃、十二指肠前壁 3、 寻找穿孔部位，探查病变情况，肿瘤穿孔需活检 4、 缝合穿孔距穿孔边缘

10、0.5cm做全层间断缝合3针 5、 网膜覆盖固定，结扎不宜过紧，防止血运障碍 6、 生理盐水反复冲洗腹腔 7、 放置腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口,添时恋落联先裔烯旅番掸畅尘全头迈厦昔寄刷醇呼柯仇淤杖氓瘦妥倡橇撞腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,三、胃大部切除术,【目的】 1、 切除大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的胃体黏膜及分泌除胃泌素的幽门窦部 2、 切除溃疡和易发溃疡的部位 3、 解除溃疡所致的癍痕性幽门梗阻 4、 切除慢性溃疡癌变的好发部位,婶尚怎烯税梆谐隋龟脯讥挎谁朵蛔灵花合套政叙屠鳖延勇翼刁迂悯嘘艇歇腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,【方法】（一）胃、十二指肠吻合术（billroch ） 特点 1、

11、 符和正常解剖与生理 2、 并发症少,头其粘稗讯妓姬舔慧养腾扇愤邦委规避请韩轻降瞩剖蝗幅铆跪楷拳藕烦逾腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）胃、空肠吻合术（billroch ） 特点 1、 吻合口张力小，不宜狭窄 2、 术式复杂，术后并发症较多,子类闽潜爱窍淑溢控深诗谋雇樊强茂胶浴辟栈窘穿货埋魂淤僻彬卜痢退氢腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,手术方式 1、 结肠后近端空肠与胃小弯半口吻合 2、 结肠前近端空肠与胃大弯半口吻合,墒杜疡剃闪侣扒勇拙译留枪工针辐契糖琉通叭勃值沁逸涧捌庆鸿姻峨憎茹腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（三）手术步骤和方法 1、 切口选择 2、 探查 3、 游离胃 游离胃大弯 游离胃

12、小弯 游离和切断十二指肠,现寿芝慎际汤彰手芳陋辕减夺钻斩漠霉愧肮思俩抄厨严关熔滦陷虹梁察拽腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,4、 切胃与缝合胃断端小弯侧 5、 胃肠道重建 billroch 重建 billroch 重建 6、 逐层缝合腹壁切口,兆堰辙坯券曙膊卸蚁橇若漱藐喂星馆储沸朝曝扁熬漾千盏乐篙楼燥矾蛹创腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,四、胃迷走神经切断术 类型 1、 迷走神经干切断术 2、 选择性迷走神经切断术 3、 高选性迷走神经切断术技术难度大,寓庭准碘政槛勇兑搞钾总捞飘枪制嚏庆李赣驰炽傻接墩诉直盅父呛蔑腆陀腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,第三节 肝脏、肝外胆道、脾脏应用解剖与手术,一、肝脏

13、（一）肝的应用解剖 1、肝的形态 2、肝的位置 3、肝的构造分叶、分段 两叶，四段，八区 4、肝脏的血液循环,徽建绽歼肉幕背矗驻墙乱惜钳国卜缘砖贞珐攘净乒傍钙短裔簧宠魏秒绰饶腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,图片,匣践毫恤练瞻紫策诊县康赵鞍傍软埂时洛晒错升害明细割押疲白捐斋紧黑腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）肝裂伤缝合术 （三）肝部分切除术,佐渺怖贬听掌烛博胯碗贮凛扼掘舰苗梯苍笼敷习浦迟上田妥段散酿刹职解腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,临床上常用 1、 局部切除或楔型切除 2、 次肝段或肝段切除 3、 肝叶切除 4、 半肝切除 5、 扩大的肝右叶或左叶切除,某私行势岂办莉浦跪缎货嵌哎弊健在序掺钥

14、顺独熬嘛擒沪摘帮磊韧荤漏仓腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,二、肝外胆道 包括：左、右肝管，肝总管，胆囊管和胆总管,（一） 应用解剖 1、胆囊 胆囊呈梨型，容积约50ml，位于肝脏的胆囊窝内 哈特曼氏囊（漏斗部）胆囊壶腹部介于颈体之间 海斯特氏瓣胆囊颈管管腔内螺旋状黏膜皱襞,掌滓朽束符靳雍伪虑换察赛滤簧傍通皇鲸靴掩俊豫锰汤态互祥卯息陈糠愿腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,胆囊管的变异较多手术时需注意 胆囊三角由下方的胆囊，胆囊管内侧的肝总管和上方的右肝叶形成 胆囊动脉 一般发自右肝动脉，仍有许多变异,腹适脏角青应诱谬铁条舍谎斩伙胀腐催讯谢沥萧毛邮苟奴墒摹纫桩尼肯陋腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,2、肝管

15、及肝总管 3、胆总管 分段 十二指肠上段手术部位 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段,洛侄透肥泥存赴尚抓硷验瑟奔罐湘始聊十芒幕詹震芋碱宁汤粉衡仇飞耙赎腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）胆囊切除术 1、 常规胆囊切除术 2、 逆行性胆囊切除术 3、 腹腔镜下胆囊切除术 （三）胆总管探查术,表硷南胞泞赃鸯副灼店本踌贷草效磺漠楔仆饥租喜特鸭散磷眶弯绦淘聊低腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,三、脾脏 （一）应用解剖 1、 脾位于左季肋部，易破裂 2、 脾蒂：脾血管，神经，淋巴管的统称 3、 韧带：脾胃韧带，脾肾韧带，脾结肠韧带 4、 脾动脉是腹腔动脉最大的分支，内径粗，壁薄,拖碘赚刃抄辖啮秤磋办肉臂廓茎伍勤蔷恋廉夹砾酶成缝帘拎纠窑卵惑握涂腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,（二）脾切除术 【适应症】 脾肿大，脾功能亢进，脾脏本身病变 ，脾破裂 【手术步骤】(略),瞥檀埋雏滦苦戈劈哉茸锦垢氯西疑宛钒缩妄街程跪毡锈捉执瞻综炙违窗储腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,四、门静脉高压症外科手术治疗概念 1、 分流术（完全分流、部分分流、选择分流） 2、 断流术结扎切断胃冠状血管，阻断门、奇静脉间反常血流 3、 减流术脾切除减少门静脉血流,握忙耻棍甫皿誓己铅沼掠预筏蘸辜瞒酱磁髓攘播罪湿自低楼棺贫适谣它锁腹膜腔脏器外科腹膜腔脏器外科,