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1、艾滋病与分枝杆菌感染的诊断和治疗,首都医科大学附属北京地坛医院 赵红心,主要内容,艾滋病与结核分枝杆菌感染 艾滋病与非典型分枝杆菌感染,艾滋病与结核分枝杆菌感染,HIV/TB混合感染概述 二者的相互影响 混合感染的方式 混合感染的特点 混合感染的治疗,2000 national TB survey 全国结核筛查,A cross sectional study involved 365 097 people. Prevalence of Active pulmonary TB: 3.7. 肺结核患病率 3.7/1000人 Smear + PTB 1.2, Culture + PTB 1.6.涂阳
2、1.2, 菌阳 1.6. Annual infection rate（年感染率）: 0.72% Latent TB（潜伏结核）: 44% (PPD 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,2010年流行病学抽样调查,2005年以来，全国以县为单位的现代结核病控制策略覆盖率始终保持在100%。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/
3、10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。 然而，本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参
4、与结核病防治健康教育工作。,概述,结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。 HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。 HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，而非HIV感染者的风险仅为5-10%。 HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更快复制，病程迅速进展。 HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。,概述,全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。 在发展中国家，HIV/AIDS
5、人群中25%-65%合并有结核病 泰国10% 越南31.6% 香港21.8% 台湾24.9% 在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40% ，并且结核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多 。,广西研究结果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%) Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was pos
6、itive in 91/333 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+ Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009,Incidence of death among persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis, 7
7、2% p .0001,二者之间的相互影响,HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使CD4+T淋巴细胞缺失 。免疫功能被破坏，导致HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加 结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病进展 。第一，结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增加，第二，干扰素（IFN）-、IL-1和TNF释放。这些因子可以增强HIV的复制。第三，结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂，第四，结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表达增强。,两种病原体的相互作用,TB on HIV Accelerate HIV replicat
8、ion CD4 drop Reduce ART levels Increase ART toxicities Increase mortality Increased pill burden,HIV on TB More reactivation (3-13 folds*) More re-infection Atypical presentation More EPTB Increased transmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times o
9、f HIV prevalence in general population,低HIV流行区: 活动性结核患者的HIV阳性率 人群HIV患病率 x （5-10）倍,HIV/AIDS混合感染结核的方式,内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。 外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。 原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病，胸片表现为肺门哑铃状阴影。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,TB是HIV
10、/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以发生在HIV感染的任何阶段 结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，后诊断艾滋病。 肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较HIV（）者多见。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,肺结核的胸片表现不典型：HIV感染早期的肺结核病变，与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和皱缩。当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状出现进一步改变，X-线上呈现不典型性改变，以中下部病变为多，空洞形成少，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,结核菌素检查阳性率低
11、：在免疫功能正常的结核病中，其PPD的阳性率达到90%以上，在临床上应用价值显著；但是当感染HIV后，细胞免疫反应和变态反应受到抑制，阳性率为15%-40%，如果在无症状期阳性率为63.2%，在艾滋病期阳性率为18.2%。 艾滋病多合并播散型和肺外结核：尸体解剖证实。单纯肺结核仅为4%-5%，播散型高达87%-96%，肺外结核多，尤其以淋巴结核最多。,HIV/AIDS混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染 TB不论是否合并HIV感染，是可以
12、治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多,结核病分类,原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎 结核性胸膜炎 其他肺外结核病。,HIV/AIDS混合感染结核的类型,肺结核 肺外结核 两者同时存在,在不同状态下结核病的症状和体征,症状/体征,HIV 阳性 (%),HIV 阴性 (%),呼吸困难 发热 盗汗 体重下降 腹泻 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大,97 79 83 89 23 41 40 35,81 62 64 83 4 21 15 13,Chest 1994;106:1471-6,结核发生的类型（部位）,Site,
13、HIV positive (%),HIV negative (%),肺 肺外 两者 胸膜 心包 淋巴结,40 34 26 31 15 19,72 16 12 19 3 3,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11,HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HIV感染的早期胸片是典型的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期：是不典型的。 在下肺叶间质性渗出 没有空洞形成,实验室相关的检查,病原学：标本来源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺结核肺部病变很少发生组织破坏，少有空洞形成，因此阳性例仅仅为9.5%），分离培养 结核菌素试验 组织学检查（类上皮细胞、郎
14、汉斯巨细胞、干酪样坏死） 结核抗体检查：意义不大 PCR检查：重要参考 细胞因子检查：,诊断线索,HIV感染者疑似并发结核时，诊断结核感染的步骤与HIV阴性患者相同 在鉴别诊断时，结核病必须与非典型分枝杆菌（如MAC）引起的分枝杆菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、结节病、淋巴瘤和恶性实体瘤鉴别 钙化和纤维化痕迹既可以是一种治愈的肺结核迹象，也可以是重新活动性疾病的线索 如果诊断肺外结核，应做肺的X线影像以及腹部超声检查以找出可能的肺疾病、肝和脾脓肿、肠增厚或腹水。,诊断线索,HIV感染者常并有多样肺疾病 诊断结核的最好标准是通过在液体或固体培养基中培养生物学标本，从而发现结核分枝杆菌 标准胸部X光
15、检查见不到肺部病变的结核患者中大约5%痰涂片抗酸杆菌检测阳性 抗酸染色不能鉴别结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌,诊断线索,抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特异，培养检测非常敏感和特异，但是需要两个多星期 当抗酸染色阳性时，聚合酶链反应检测更利于鉴别分枝杆菌基因型。在这种情况下，结核分枝杆菌聚合酶链反应检测的灵敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色阴性，结核分枝杆菌的PCR检测的敏感性下降到约40-77% 干扰素（IFN）-血液检验的新方法已开发应用于诊断结核分枝杆菌感染 ：它们检测在特异性结核分枝杆菌肽段ESAT-6 和CFP-10诱导下外周血单个核细胞分泌的IFN-水平 。,肺结核,PC
16、P 真菌性肺炎 MAC CMV 细菌性肺炎,继发性肺结核（修某）,右侧锁骨下、纵隔内可见多发软组织密度团块，实质内可见大小不等含气空洞，局部病变内可见气液平。两肺内段性分布多发粟粒、结节，部分粟粒融合呈斑片，右上肺为著 痰抗酸阳性，结核PCP阳性 干扰素释放试验50和60 血沉103 CD4细胞60,CT结果：张某,CT提示左上肺空洞，考虑结核，纵隔和左肺们淋巴结结核,粟粒性结核,粟粒性结核来源于血型播散。 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 全血细胞减少。 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。,CT,肺泡灌洗液,涂片未见明显有形成分，未见霉菌菌丝孢子就包涵体，抗酸染色阳性提示分支杆菌感染。 特殊检查诊断结果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺银染色(-),两肺血行播散型肺结核？马尔尼菲青霉菌病？ 纵膈及左肺门肿大淋巴结，淋巴结核？马尔尼菲青霉菌病？,2010年2月2日,纵隔内及双肺门多发肿大淋巴结，考虑淋巴结核可能性大。 双肺炎症，左下肺结节,
