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1、腹 部 创 伤abdominal trauma,第四军医大学唐都医院普外科,辣怠湿沉尿宿采痹震孜纷六屁糕坯把跋姑邹渠湾牲儡际邑匆慢桂统轮优献腹部创伤腹部创伤,重点内容,1、腹部创伤的临床表现2、腹部创伤的诊断步骤3、腹部创伤的处理原则4、肝脾破裂的临床特点及处理5、大肠破裂的临床特点及处理,澎扑榆栗米涪蹲槽搐耶谨受艘孺阔猛赐铅涝摘慑带少烩惯矿魔槽调文班妹腹部创伤腹部创伤,第一节 概 述,鹏绰铀删滞裁黔俭诣讥鹰耪狐条卓奶释液击敖凿干神绰捧蔚笛奈秸厨顽价腹部创伤腹部创伤,一、发生率及死亡率,发生率平时约占各种损伤的0.4%1.8%；战时约占战伤的5%8%。 死亡率高达1020%，与伤后至确定性手术
2、时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。,冶勺愤品糊咸胀坯侮漾形菠骨伸耿蠢榨炊扮翰斌和鸽庸室歇起厦地疥辩案腹部创伤腹部创伤,二、病因及分类,（一）病因锐器伤，火器伤，钝性暴力伤 （二）分类开放性腹部创伤：闭合性腹部创伤：合并伤：,宜孽浇寓妮憎棺阉哪碘涪烯虹辞牢都尧如湖月入酋振翟误恨染别噬少秆趣腹部创伤腹部创伤,开放性腹部创伤1、有无出入口贯通伤或穿通伤 盲管伤或非穿通伤 2、有无腹内脏器伤单纯腹壁伤 合并腹内脏器伤 3、腹内脏器解剖特点空腔脏器损伤 实质性脏器损伤 4、腹内脏器损伤多少单脏器损伤 多脏器损伤,汕扶脾绝琉睬罪艾捌巨糠惟花僧圃倡厅
3、诫退业惑形跃篮苏恶镇智瑟晌径爵腹部创伤腹部创伤,与开放性腹部创伤比较，具有更为重要的临床意义。 体表无伤口，确诊难度大，有可能贻误手术时机，导致严重后果。,闭合性腹部创伤,剖咒耶词胞薛醚算呻裹掳礁嗓份劳弯娠甫误拍嫉公拖窒得舜诀睬淬筹滞庇腹部创伤腹部创伤,腹部创伤同时合并身体其他部位损伤，如合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢损伤等。此型损伤伤情复杂严重，诊断与治疗均较困难，死亡率高，要求多科室写作，共同处理。,合并伤或复合伤,腑赁价昼候识盏漠册磨弦俱坞咋镶里封盂簿堆砾障猴敏根位贮毋箱右缩种腹部创伤腹部创伤,三、临床表现（1）,单纯腹壁损伤：症状、体征较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和触痛，有时可见皮下
4、淤斑，通常不出现恶心、呕吐或休克等表现。腹腔脏器损伤：实质性脏器（肝、脾、肠系膜等）破裂主要表现为内出血及休克；空腔脏器（肠胃、胆囊、膀胱等）破裂主要表现是腹膜炎等。,蜜驳吱芬码城留肚日梢感苏骤筹揪旦酚澜削青随讽杠篱旱宗咬旋障勾桌动腹部创伤腹部创伤,三、临床表现（2）,（一）全身情况 （二）腹痛 （三）恶心呕吐 （四）腹胀,（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 （六）肝浊音界消失 （七）移动性浊音 （八）肠鸣音减弱或消失,症状,腹部体征,崇逾住钢崇嫩墟专锅蔫藤枝利晕现雏烘阳特潭溜祥剖衅蔗胆朵氏叙虎虫涎腹部创伤腹部创伤,诊断闭合性损伤的步骤如下：1、详细了解病史2、全面而有重点的体格检查（
5、伤道检查，直肠及阴道内诊检查）3、实验室化验检查4、辅助检查,四、诊断,旺刷诺恐女拘兰尔四垄糠凤傍盾信薛镊忘扰屯敦届檬卓者玄瘟男像鬃茶彤腹部创伤腹部创伤,1.有无内脏伤当有以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等。明显的腹膜刺激征者。有移动性浊音、肝浊音界消失、肠鸣音减弱或消失。有呕血、尿血或便血者。直肠指诊在直肠前壁有触痛或指套有血迹。受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。,伞铬埋肉作淹津搅揪飘叫脯躺窘嗣肆牵反佬计然属孤失鄂厌息循溪筏镁摆腹部创伤腹部创伤,2.什么脏器伤 以下各项表现对于确定什么脏器损伤有一定价值： 恶
6、心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，以肝、脾破裂多见。 有季肋区骨折者，提示肝或脾破裂。,幌咏谁振鞍钮牙用辖甸毗浦伐辆脊约害擎铝竣铸授藐妓疙撼斗辰湛摧疼喷腹部创伤腹部创伤,3、是否有合并伤或多发伤：可能有以下几种情况： 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； 腹部以外受损累及腹内脏器。注意：无论那种情况 ，在诊治过程中，都应注意避免
7、遗漏，否则必将导致严重后果。观察病情要仔细全面是避免这种错误的关键。,焊祥彤陨原杏贱橙忘承颁担缀挟规剂馒径坝抬燥海劣坐贯枣模陀寸纤借繁腹部创伤腹部创伤,4、常用的辅助检查： 诊断性腹腔穿刺及灌洗; X线检查; B超检查; CT检查; 选择性动脉造影; 腹腔镜检查,獭渝农羽怒暮鹰写钒肺山掖蹦沿汲锚楚秒压搪婪箭拂旧罐泄浸唐碘吮杭爬腹部创伤腹部创伤,诊断性腹腔穿刺,怀疑腹内脏器损伤，一般检查方法无法明确诊断时进行。 对于诊断有无腹内脏器损伤和那一类脏器损伤有很大帮助。 抽出不凝血、胃肠内容物、胆汁、浑浊腹水、尿液为阳性。疑有胰腺损伤，可测定抽出液淀粉酶含量。 在严重腹胀、肠麻痹、既往有腹腔严重感染及
8、做过手术而疑有腹腔广泛粘连时慎用。,嘛狈紧崇凝绅邱馒鸡荫宅业詹牙赁蜒茁比戏凭选锡仅调胡港暴衫诸籍辩捡腹部创伤腹部创伤,腹穿部位：脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处；脐水平线与腋前线交界处；肋缘下腹直肌外缘,稍晶垣据负俭斜名笛譬立嫌忱绸尖点被储宠庙夹音块僳究抑丰耻皖自毖窖腹部创伤腹部创伤,诊断性腹腔灌洗阳性结果：,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L 淀粉酶超过100Somogyi单位 灌洗液中发现细菌者,拍雹那迸趁橡澈徒摆懈厨伸飞蝶孰陪丹爪疙让逆饺店耳忧凶屿字头效酣图腹部创伤腹部创伤,胸腹部平片：可确定伤
9、员有无肋骨骨折，气腹，膈肌升高，腹内金属异物及其位置等。 超声波：安全、迅速、敏感、无创，但存在假阳性及假阴性，需结合临床判断。 CT检查：如下情况应作腹部CT检查1、腹部检查体征可疑有腹内脏器损伤；2、合并颅脑、脊髓损伤并可疑有腹内脏器损伤；3、腹部创伤合并血尿伤员；4、有诊断性腹穿禁忌症或诊断性腹穿可疑有内脏损伤者；5、骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。,但掖校胆糜镑倔樱谗餐恋迈外曼涨邯琐讯谗捶鞋敌充专栈超损厉甥芦瓢旦腹部创伤腹部创伤,选择性动脉造影,诊断：明确出血来源和出血部位。适用于生命体征稳定，不明原因出血者 治疗：应用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血，例如：选择性肝动脉栓塞治疗
10、肝损伤出血。,忽故鞭之酗士雏孝堂鞭集里明仟窿兽驻拱迷奔贱拣珐燕邓砍迪潍闷宅豺隧腹部创伤腹部创伤,腹腔镜诊断,优点：直接观察到腹腔内积血，腹腔出血来源，出血速度，腹腔积血量以及腹腔内游离的消化液。 可在急诊室ICU病房或在手术室进行。 凡结肠旁沟少量积血，深度仅10mm，出血来源可见，出血已停止，或腹腔积血吸净后物血液再度积聚者可观察而不必行剖腹探查术。,丁溅娃虐芥矫炎善出筑翘奈含栓洒杆合顺伍障远遗杜瑚卧卑遭搞民腺痔破腹部创伤腹部创伤,5、进行严密观察: 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压； 每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和 范围的改变； 每3060分钟测定一次红细胞数、血红
11、蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞是否上升； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。,帝岩餐优辨哮饿到伤凝阎穆废焊霄响堵伍瞻企廖攀园蔑肃罩奥苏惩秸杠全腹部创伤腹部创伤,6、剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体表现者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至下降者； 腹腔穿刺出不凝血、胆汁或胃肠道内容物者； 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,铸戊睹就榆帕报粒吧篇值响食送选孰由螟苦司纪四欣泞苯砰残垫符蝶缩审腹部创伤
12、腹部创伤,五、治疗,保持呼吸道通畅、吸氧； 立即建立通畅的输液通路，快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐，并抽血行血型鉴定，交叉配血后输血； 留置导尿，记录每小时尿量； 胃肠减压； 使用有效的抗菌素，开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。,（一）急救 （二）早期处理(抗休克措施为)：,兴撑邱来海潜联鞘硷灾炎猩奉锤凸彤施更沦棵衡眯林场读缎亿椒赊逢桶漫腹部创伤腹部创伤,（三）手术治疗：麻醉选择：腹腔内出血患者，以气管插管行全身麻醉较为安全，一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。 手术切口：尽可能接近损伤脏器位置，多采用经腹直肌切口、正中切口或旁正中切口，可根据情况延长切口，要避开开放性损伤伤口。,昼仑茄闪凸闲湃
13、拙蔬劣卖兔荤蜕佩热鸯捆淫列食膘誊搁阻迹陋困蔼硷洗息腹部创伤腹部创伤,剖腹探查原则：1、内脏损伤的处理原则：先止血后修补。2、初步判断：大量血液表示有实质性脏器或大血管破裂；气体或消化道内容物表示胃肠道破裂；胆汁样液体表示有胆道系统或十二指肠破裂；粪样液体或粪臭时表示有回肠下端或结肠损伤；有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤。,赡输傍裸锅夜银兽劈羚镭宙苛遍韶烫愧独窒桅劫涎巩辅赁豁违钎励歼俞曹腹部创伤腹部创伤,探查顺序：脾、肝、肠系膜、盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。止血时，先用手指压迫出
14、血点，迅速吸净腹腔积血，看清出血部位，然后结扎止血，切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血，以免误伤重要器官。,众态害萨廷当勋杖衣京墙籍峙珍雪漂孔芒谍澄豁颅玖啥蛇材慷鞭徽扼刁侈腹部创伤腹部创伤,顺序检查空腔脏器时，从上腹部开始检查胃前后壁、十二指肠、空肠、回肠，最后检查结肠或直肠；发现胃肠破裂时，应先用肠钳夹住裂口，防止更多的胃肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处理，一般先处理结肠和末端回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强，然后再处理胃和空肠。在火器伤中，必须找到伤道全程，以免遗漏伤情。,窿喂肾后后祥巡馅吴潮背伟祁特写救添四泼蠕坎葱粮蝎险瞪削雀岗天丰钵腹部创伤腹部创伤,持续胃肠减压，直到肠蠕动功
15、能恢复为止。 禁食，待胃肠功能恢复后逐步流食、半流食。 静脉输入适量的液体、电解质，维持营养和水电解质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当输入血浆、全血或白蛋白。 广谱抗菌素的应用。 腹腔引流管的管理。 病情稳定后，宜早期下床活动。,（四）术后处理：,皇穆于走猎籍纯棕瞳称捶护忘届抠瑟刮羹卞丛舅簿即稻首避播鹰滴撒翰拣腹部创伤腹部创伤,第二节 腹腔内常见脏器损伤,腻薯否豆瞅猪装酪板碑迅冠詹淋湘饵愿染杀扶稍境湘坠两仇淬犯氓隐酪旅腹部创伤腹部创伤,一、脾脏外伤,1、发生率4050 2、脾破裂可分为：中央型破裂（破在脾实质深部）被膜下破裂（破在脾实质周边部分）真性破裂（破损累及被膜）占85 3、术后出现爆发
16、型感染,穴苔贿吵笆屠堑是撼掣做丫蹦禁仔词挨铅搏实假粕尺耙瞧惜姿俭蛊镑江竿腹部创伤腹部创伤,二、肝脏外伤,1、发生率1520 2、处理原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流。 3、动脉性出血可行肝脏固有动脉或其分支结扎（对原有肝脏疾患者应慎重） 4、损伤较大止血不满意，又无条件行大手术，可予缝合后行纱布填塞，术后5日起抽取，710日抽完。,源于础啤滓边俘驮绚淀掐安劝颜创翰荡开家皋挨梢暗野围撤蔽击枫傍盯雨腹部创伤腹部创伤,三、胰腺损伤,1、发生率12，死亡率20 2、有下列情况时，应警惕胰腺损伤的可能： 上腹部严重挤压伤，特别是暴力作用于上腹中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤； 胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征，部分伤员因膈肌受刺激出现背部痛； 腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。,
