应激性溃疡防治课件

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1、应激性溃疡的预防与治疗治,四川大学华西医院普外科 何 生,外科危重病人预后的挑战： Sepsis、MODS,创伤、手术后无并发症： 存活率大于90%。 发生严重并发症将导致MODS出现：严重创伤，多发伤 10%急诊大手术后 8-22%腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%.,ICU患者,54%并发MODS,Baue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Verlag New York. P54,概 念,美国1992年统计：SICU 每名MODS患者平均花费：15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。 是当今外科I

2、CU危重病人第一位的死因。,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱 因,肠功能衰竭,Intestinal Failure,肠功能多且复杂， 难以评分。,(JS Marshall),Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。,Sepsis 挑战 Sepsis处理指南（华盛顿2001）,美国胸科医师协会(ACCP) 美国胸科学会(ATS) 澳大利亚新泽西ICU学会(ANZICS) 欧洲ICU学会(ESICM) 欧洲

3、呼吸学会(ERS),美国感染疾病学会(IDSA) 欧洲化疗学会(ESC)微生物学及感染性疾病 外科感染学会(SIS) 危重症医学会(SCCM),重症感染的 治疗指南,应激性溃疡（SU） -定义,Stress ulcer又称应激性粘膜病变(stress-related mucosal disease, SRMO)急性胃粘膜病变(AGML)急性应激性粘膜病变(Acute stress mucosal lesion, ASML)SU不宜与非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛和酒精引起的糜烂性胃炎混同,应激性溃疡(SU)-定义,严重应激因素引起的 上消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。 多见

4、于胃底、体粘膜，胃窦和十二指肠以及食道亦可累及,临床常见应激因素,大手术及术后并发严重感染 严重烧伤（面积35%体表面积，curlings U） 脑外伤 （cushings U） 严重创伤 感染中毒与代谢疾病（如DM，甲亢） 缺氧、呼衰、心肺严重疾病、长时间机械通气 严重精神创伤、心理应激。,临床常见应激因素,高龄（65岁 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭（MOF）,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在,呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血

5、液 黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,临 床 表 现,应急性溃疡的发病机制 神经内分泌失调,涉及应激状态下CNS及神经肽、传导途径、递质释放等 脑外伤伴有SU时，下丘脑激素调控垂体等腺体功能障碍 动物试验：下丘脑外测区(LHA)室旁核(PVN)、海马及杏仁核与形成SU有关 应激状态下，中枢促甲状腺释放激素(TRH)通过副交感N介导胃酸与胃蛋白酶分泌 中枢5HT 侧脑室注射肾上

6、腺素受体阻滞剂可预防SU；但也有实验表明脑内肾上腺素合成可加重SU,应急性溃疡的发病机制 神经内分泌失调,神经中枢及神经肽主要通过自主神经系统及垂体肾上腺轴作用于胃肠，引起胃肠病理改变，导致SU发生。在应激状态下，迷走N高度兴奋，参与了SU的发生。,应急性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能,应激时：胃粘膜层厚度，粘液中氨基己糖，保护性巯基类物质，对有害成分缓冲能力 禁食粘膜上皮DNA合成增殖受抑粘膜抗损能力（五肽胃泌素、生长激素可加速上皮增殖）应激状态下粘膜增殖受抑与肥大细胞释放肝素和组胺抑制上皮细胞的DNA聚合酶和降低细胞的有丝分裂活动有关,应急性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能,胃粘膜循环障碍：

7、 应激时胃粘膜缺血缺氧自由基、粘液 、HCO3- 粘膜损害H+向粘膜反向弥散PHSU 机制?可能与应激状态下迷走N兴奋肥大C脱颗粒释放组胺，白三烯等炎性介质有关 组胺兴奋粘膜下A的H1和H2受体毛细血管前括约肌扩张胃壁微血管通透性充血、水肿、血浆外渗、血流淤滞、流量粘膜坏死 白三烯明显收缩胃粘膜下微血管粘膜能量代谢障碍粘膜坏死 SU 内源性前列腺素(PGs)在应激状态下含量对粘膜细胞保护作用SU,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护功能,黏膜障碍微循环下粘液屏障功能异常 （碳酸氢盐）上皮屏障功能异常粘膜上皮更新异常,胃粘液-粘膜屏障,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,应急性溃疡的发病机制 胃

8、粘膜损伤因素作用,胃酸在SU的发生中作用不容忽视 H pH 胃十二指肠动力障碍平滑肌收缩幅度，时间延长，频率炎性介质，自由基粘膜屏障破坏 （胃平滑肌松弛剂如罂粟碱、戊巴比妥钠及阿托品可减少SU发生） 胆汁反流 破坏胃粘膜屏障,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用 氧自由基,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用,PH,胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强胃酸和胃蛋白酶是溃疡发生的基础 “无酸无溃疡”,应急性溃疡的发病机制,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个Ph值可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,胃内 pH 对止血过

9、程的影响,止血过程对pH反应高度敏感。 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,出血,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,颅脑手术前后胃内pH的变化,（ 为手术中，与术前比P0.05， P60%。 大量输血

10、可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同,SU的防治措施,处理原发疾病 胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史 高危人群预防,预防：术前抑酸药物（术前一周)奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day法莫替丁 20mg, 2/day雷尼替丁 150mg, 2/day甲氰咪呱 400mg, 2/day抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内。粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。,SU的防治措施,洛赛克预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年

11、资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,处 理 原 则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在ICU监护条件下治疗,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房

12、内观察,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑常规 H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非手术治疗,抑酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂； 胃粘膜保护剂；硫糖铝、

13、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂； 局部止血药物：凝血酶； 中药治疗:云南白药等； 生长抑素、生长激素； 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗；,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,抑酸剂在治疗SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内 pH 6.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细

14、胞,制酸剂应达到的效果,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 兰索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1 硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p0.05,