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1、急性肠套叠急性肠套叠 【ICD-10【ICD-10 编码编码】K56.1】K56.1 急性肠套叠是指某段肠管及其相应的系膜套入相邻的肠管之中引起的急性 肠梗阻。 【病因病因】 饮食的改变、回盲部解剖异常、肠道炎性病变、肠痉挛、病毒感染等。年 长儿个别与肠息肉、肠重复畸型、梅克尔憩室有关。 【分型分型】 仅有一段肠管套叠为单套叠，套入的肠管再套入另一相邻的肠管为复套叠， 但不多见。根据套叠部位不同，又可分为回盲部套叠（回肠套入结肠），小肠 套叠（小肠套入小肠）和结肠套叠（结肠套入结肠）等。 【临床表现临床表现】 （1）腹痛 首发阵发性哭闹，间歇性安静。肠套叠 90%有腹痛。 （2）呕吐 80%有
2、呕吐，早期为胃内容物，之后有胆汁，晚期有粪渣。 （3）血便 大便呈果酱色。自然排出或肛门指诊发现血便占 90%。 （4）腹部包块 腹部查及活动性的腊肠样包块，常位于脐右上方。75%患 儿可扪及肿块。 【辅助检查辅助检查】 （1）腹部 B 超：首选的检查方法，可见“同心圆或靶样征”。 （2）套叠段钡剂不能通过，形成或 （3）腹部立位片：不全性肠梗阻。 肠套叠是小儿肠梗阻最常见的病因，临床表现中有第（1）-（4）项或钡 灌肠、空气灌肠见“弹簧状”或“杯口”状可确诊，较大儿童肠套叠多因肠内 器质性病变所致，故常表现为慢性肠梗阻或不全梗阻症状，便血很少。 【诊断诊断】 本病以 2 岁以下有幼儿最多见，
3、尤其是 410 月的婴儿为多，春秋季节为 好发季节。根据临床表现、辅助检查可诊断。 【鉴别诊断鉴别诊断】 1.细菌性痢疾：多见于夏季，常有不洁饮食病史，早期即可出现高热；血 便为黏液脓血便伴有里急后重，大便常规可见大量脓细胞；腹部触不到腊肠样 包块；B 超未见肠套叠征象；细菌培养阳性可确诊。 2.急性坏死性小肠炎：以腹泻为主要症状，大便呈洗肉水样或红色果酱样， 有特殊腥臭味；全身中毒症状严重，疾病迅速恶化，伴有高热、频繁呕吐、明 显腹胀、严重脱水、昏迷甚至休克。 3腹型过敏性紫癜：可伴有阵发性腹痛，呕吐、血便，血便为暗红色，可 在右下腹触及包块；但本病患儿双下肢可有出血性皮疹，膝及踝关节肿痛；
4、B 超未见肠套叠征象。值得注意此病常伴发肠套叠。 【治疗治疗】 (1)非手术治疗：空气灌肠复位。 适应症：病程不超过 48 小时而全身情况尚好的病例，无明显腹胀，无腹膜 炎表现者。 禁忌症：病程超过 48 小时而全身情况显著不良的者；腹部异常膨胀，疑有 腹膜炎者；高度怀疑或确诊为继发性肠套叠者；3 月以下的肠套叠。 (2)手术治疗： 适应症：灌肠复位失败；有灌肠复位禁忌症者；诊断为小肠套叠者。 【分级及诊疗指引分级及诊疗指引】 疾病分级 严重程度 病情特点实验室危急值 病 程脱 水 程 度 生命 体征 休 克 弥 漫 性 腹 膜 炎 灌肠并发症 首诊医师处理 原则和技术力 量 负责 医师 I
5、级 濒危 病情可能随时危 及病人生命安全， 需立即采取挽救 生命的干预措施， 包括：需气管 插管；无呼吸/ 脉搏；急性意 识障碍；有其 他需要采取挽救 生命干预措施的 情况。 血红蛋白 30109/L 有中毒颗 粒；血钾 6mmol/L；血钠 160mmol/L；血钙 3.53mmol/L；pH7.6；乳酸 5mmol/L 48h重 度 不稳 定， 需高 级生 命支 持 中 期 以 上 有有 立即救治， 启动绿色通道； 通知急诊科、 外科住院总医 师和二线医师； 通知相关外 科专科主任、 ICU 专科主任、 麻醉医师参与 抢救 副主 任医 师 （3 年以 上） II 级 危 重 病情可能在短
6、期内进展至 I 级； 可能导致严重 致残者。包括： 呼吸、循环状况 稳定，但症状严 重，可能发展为 I 级；疼痛评分 7 分等。 血红蛋白 6090g/L；血钾 5.5mmol/L；血钠 150mmol/L； pH7.5； 乳酸5mmol/L 24 48h 中 度 不稳 定 早 期 局 限 性 腹 膜 炎 有 立即接诊， 并给予相应处 置及治疗； 通知外科副主 任医师以上 （或外科二线） 会诊，必要时 请专科主任和 PICU 医师参与 抢救 副主 任医 师以 上 III 级 急 诊 就诊当时没有在 短时间内危机生 命或严重致残的 征象 无 12 24h 轻 度稳定无无无 10min 内安排 优
7、先就诊； 必要时需通知 外科二线值班 医师参与诊治 主治 医师 以上 住院 IV 级 急 诊 就诊当时没有急 性发病症状无 30109/L 有中 毒颗粒；血 钾 6mmol/L；血 钠 160mmol/L； 血钙 3.53mmol/L； pH 7.6；乳酸 5mmol/L 72h重 度 不稳 定， 需高 级生 命支 持 中 期 以 上 有 立即救治，启 动绿色通道； 通知急诊科、外 科住院总医师和 二线医师；通 知相关外科专科 主任、ICU 专科 主任、麻醉医师 参与抢救 副主 任医 师 （3 年以 上） II 级 危 重 病情可能在短 期内进展至 I 级； 可能导致严重 致残者。包括： 呼吸
8、、循环状况 稳定，但症状严 重，可能发展为 I 级；疼痛评分 血红蛋白 6090g/L； 血钾 5.5mmol/L； 血钠 150mmol/L； pH 7.5；乳酸 48 72h中 度 不稳 定 早 期 有 立即接诊，并 给予相应处置及 治疗；通知外 科副主任医师以 上（或外科二线） 会诊，必要时请 专科主任和 PICU 医师参与 抢救 副主 任医 师以 上 【并发症及处理并发症及处理】 (1)切口感染：主要原因是切口污染所致，主要预防方法是注意无菌操作， 术后给予抗生素抗感染治疗。 （2）术后出血：阑尾系膜结扎线松脱，引起出血。表现为腹痛、腹胀、失 血性休克，需立即手术。一旦出现吻合口瘘，应
9、及时禁食、引流、抗感染治疗， 如效果不佳，需及时行肠切除吻合术或肠造瘘。 （3）腹腔内残余脓肿：先予抗生素治疗，必要时可行脓肿切开引流。 （4）粘连性肠梗阻：早期粘连梗阻可发生于术后 2 周内，表现为腹胀、腹 痛、恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，确诊后早期保守治疗包括禁食、胃肠 减压等，治疗无效后应及时手术治疗。 【入院标准入院标准】 1.诊断为急性阑尾炎者，建议入院急诊手术治疗。 2.出现腹痛、发热等症状，经详细查体和必要的辅助检查，仍不能除外急 性阑尾炎，应住院严密观察。 3.婴幼儿不明原因的腹膜炎，不排除急性阑尾炎者。 【危急值报告危急值报告】 影像学检查：B 超或 CT 提示位置异常的
10、阑尾炎或肠间脓肿。 7 分等。5mmol/L II I 级 急 诊 就诊当时没有在 短时间内危机生 命或严重致残的 征象 无 24 48h 轻 度稳定无 局 限 性 腹 膜 炎 30min 内安排 优先就诊；必 要时需通知外科 二线值班医师参 与诊治 住院 总医 师或 主治 医师 IV 级 急 诊 就诊当时没有急 性发病症状无 6 月的单侧或双侧隐睾。 2.不伴有外生殖器畸形或怀疑两性畸形病例。 3.无明确上呼吸道或消化道等手术禁忌证。 【危急值报告危急值报告】 超声提示隐睾扭转或缺血。 【会诊标准会诊标准】 1.阴囊空虚、发育差，未及睾丸，伴有同侧腹股沟或下腹部胀痛或剧痛。 2.阴囊空虚、发
11、育差，未及睾丸，伴有同侧腹股沟肿物不能还纳及腹胀呕 吐等。 3.年龄大于 6 月龄，怀疑隐睾或睾丸发育不良的病例。 【谈话要点谈话要点】 1.不接受手术可能的后果：隐睾可导致生殖细胞受损，可能引起不育症； 也可发生恶变。 2.可供选择其他治疗方法：符合非手术治疗者，可选用激素治疗；有手术 指证患儿建议手术。 3.术中可能出现的常见情况： （1）具体手术的手术发布方式根据探查结果决定。 （2）术后睾丸功能需长期随访。 【出院标准出院标准】 1.阴囊无明显肿胀，伤口无渗血。 2.腹腔镜手术病例无明显腹胀。 3.患儿体温正常，饮食及排便正常。 【出院指导出院指导】 1.术后 1 周专科门诊复查伤口及
12、睾丸位置。 2.术后 1 月、3 月及 6 月专科门诊复查，体检或 B 超评估睾丸位置及发育 情况。 3.出现伤口红肿、渗出明显，或出现腹股沟区肿物；阴囊内未及睾丸，睾 丸回缩；睾丸大小明显较前缩小需及时返院或到当地医院就诊。 【参考文献参考文献】 1小儿外科疾病诊疗流程人民军医出版社； 2实用小儿外科学人民卫生出版社； 参编人员：参编人员： 田俊严 于宝华 胡传兵 先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 【ICD-10【ICD-10 编码编码】Q62.101】Q62.101 先天性肾盂输尿管连接部梗阻是指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管， 引起肾集合系统进行性扩
13、张，肾损害。是小儿先天性肾积水最常见原因。 【病因病因】 梗阻原因有肾盂输尿管连接部官腔狭窄、输尿管内瓣膜或息肉，输尿管迂 曲，输尿管开口于肾盂高位；迷走血管压迫输尿管。 【临床表现临床表现】 早期多无特殊临床症状，梗阻严重者主要有以下几种表现。 （1）腹部肿块：75的患儿患侧腹部可扪到光滑、无痛性肿块，大量排尿 后可缩小。 （2）腰腹部间歇性疼痛：肾盂扩大刺激包膜所致，部分患儿表现为上腹或 脐周痛。 （3）血尿：血尿发生率在 10%30%左右，为镜下或肉眼血尿。 （4）尿路感染：发生率低于 5，表现为尿急、尿痛、排尿困难。 （5）高血压：无论在小儿或成人均可出现高血压，可能是因肾内血管受压
14、而导致的肾素分泌增多所致。 （6）肾破裂：肾破裂多为外伤性，常导致急性腹膜炎表现。 （7）肾功能受损：因本病常合并其他的泌尿系畸形，或因双侧肾积水，晚 期可有肾功能不全表现。 【辅助检查辅助检查】 早期无特异性表现，主要依靠影像学检查。 （1）B 超检查：肾盂分离，无输尿管扩张。可对肾积水进行分度，肾盂分 离超过 1cm 为肾积水诊断标准，11.5cm 为轻度、1.52.0cm 中度、大于 2cm 为重度。 （2）X 线检查：腹部平片检查可了解肾轮廓大小，对 X 线阳性结石可明确 诊断。排泄性尿路造影时若积水肾或梗阻近端尿路能显影，可对梗阻部位及肾 功能作出评判，尤其是对分肾功能的判断更为重要
15、。对排泄性尿路造影（IVU） 不显影，同时又无法进行逆行肾盂造影者，可行经皮肾穿刺造影检查（可以用 磁共振尿路造影代替） 。 （3）动态影像学检查：利尿性肾图对明确早期病变、判断轻度肾积水是否 需要手术治疗很有帮助，尤其双侧肾积水时一侧轻、一侧重，对肾积水较轻侧 是否手术治疗具有决定作用。 （4）磁共振成像或 CTU 成像：MRI 已被广泛应用于尿流梗阻性疾病的诊断。 尤其是 MR 尿路成像（MRU）对梗阻的定位及定性诊断很有帮助，其影像与尿路 造影相似。由于 MRU 不需使用含碘的造影剂和插管技术就可显示尿路情况，患 者安全、无创伤、无并发症，尤其是在肾功能严重破坏并有尿路梗阻时更为适 合。
16、 （5）肾盂测压试验：即分别放置两根导管至肾盂及膀胱，通过经皮肾造瘘 管以 10ml/s 的速度注入造影剂，在荧光屏下记录灌注造影剂时肾盂内压力变化。 测定肾盂及膀胱的压力差作为肾脏梗阻的指标。如肾盂压力 1.37kPa（14cmH2O） ，就说明有梗阻存在，此方法对判断肾盂输尿管连接部是否 存在梗阻有一定帮助，但较复杂且有创伤性，临床上较少应用。 （6）ECT 检查：了解分肾功能及有无泌尿系梗阻。常作为评估肾功能、是 否手术及保留肾脏的重要指标。 【诊断诊断】 根据临床表现、辅助检查可诊断。 【鉴别诊断鉴别诊断】 1.其他原因肾积水：包括输尿管远端狭窄、输尿管反流等均可导致肾积水， 经 B 超、CT 或 MRI 可鉴别。 2.急腹症：临床表现为腰痛或腹痛的病例，易误诊为急腹症，但是这种痛 往往为间歇性，另外 B 超检查可鉴别。 3.腹膜后肿物：以腹部肿物为
