第十八章小肠疾病病人的护理幻灯片课件

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1、第十八章 小肠疾病病人 的护理,【解剖】分段:十二指肠 空肠（2/5）回肠（3/5）血运：肠系膜上A、V淋巴：肠系膜上A周围 腹腔A周围 【生理】消化（食物） 吸收（营养、水份）分泌（胃肠激素） 免疫（IG）,第一节 解剖生理概要,第二节 肠梗阻 （Intestinal obstruction）,肠内容物由于名种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一。,【病因与分类】,按梗阻发生原因可分： 1、机械性肠管受压、肠壁病变、腔内堵塞等致肠腔窄小（最多见）。 2、动力性无器质狭窄，为肠壁肌肉运动紊乱（少见）。分： 麻痹性 运动减弱痉挛性 运动增强 3、血运性 肠壁血运障碍

2、所致。如肠系膜血管损伤、栓塞和血栓形成所致（少见）。,【病因与分类】,按肠壁血运有无障碍：单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 按梗阻的部位分：高位性 低位性 按梗阻的程度分：完全性 不完全性 按梗阻发展速度分：急性 慢性 闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔,【病理生理】,（一）局部变化 1.肠管蠕动增强：克服阻力。 2.肠腔积气扩张：70%来自咽下，30%来自血液弥散和肠内容物分解或发酵。 3.肠壁充血水肿、血运障碍：静脉受阻，以后动脉受阻，血栓形成，肠管缺血坏死、穿孔。,（二）全身变化 1.体液丢失和电解质失衡：呕吐丢失、消化道水分吸收障碍、肠壁血管渗出。可引起代碱、代

3、酸，血容量不足。 2.全身性感染和毒血症：梗阻近端细菌感染，引起腹膜炎、脓毒症等。 3.呼吸和循环障碍：腹胀使腹内压增高、膈肌上升、腹式呼吸减弱影响肺气体交换；同时妨碍下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。,（一）症状： 1、腹痛： 单纯性-为阵发性绞痛； 绞窄性-为持续性腹痛阵发性加剧； 麻痹性-为持续性胀痛。 2、呕吐： 初为反射性，后为溢出性； 高位-呕吐早而频，多为胃内容物； 低位-呕吐迟,次数少,大量粪水样物； 结肠梗阻-为闭袢，无呕吐或呕吐轻。,【临床表现】,【临床表现】,3、腹胀： 高位-腹胀不明显； 低位-腹胀明显。 4、肛门停止排便排气： 完全性梗阻多见； 早期梗阻-可有少量

4、排气排便； 绞窄性-排血性粘液便,（二）体征： 5、腹部体征： 望诊：可见腹胀、肠型、肠蠕动波。 触诊： 单纯性-腹壁软，轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性-腹肌紧张、压痛、反跳痛，痛性包块。 蛔虫性肠梗阻-可触到条索状物。,【临床表现】,【临床表现】,叩诊：腹腔渗液多时，可有移动性浊音。 听诊： 机械性-绞痛时肠呜音亢进，并有气过水音和金属音。 麻痹性-肠呜音减弱或消失。 6、直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及肿块（直肠肿瘤）。 7、全身变化：脱水征；感染征；严重休克,1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC增高。 2、 X线：梗阻46小

5、时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋刺”状阴影。蛔虫堵塞者可见肠腔内成团的蛔虫体阴影。肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠袢。,【辅助检查】,急性肠梗阻X线表现,【诊断要点】,（一）根据四大症状； （二）腹部检查与肛门指检； （三）X线征象,【治疗原则】,原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱 （一）非手术： 1、禁食 2、胃肠减压 3、补液：纠正水电解质及酸碱失衡 4、防治感染 应用抗菌素 5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性驱虫、粪块性润肠通便。,【治疗原则】,（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形及非手术无效者根据病因不同选：粘连松

6、解、扭转复位、套叠复位、短路术、肠切除吻合和肠造口术等。,【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】 1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。预防为主 处理同上述。 2、肠扭转 多发生在小肠（青壮） 与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。处理同上述。,粘连性肠梗阻,肠扭转,3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结 肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导肠坏死。 表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。处理同上述。 4、肠蛔虫堵塞 多见于农村

7、儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。处理同上述。,肠套叠和蛔虫性肠梗阻,【护理评佑】 （一）术前评估1、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿瘤）、诱因（饮食、活动）等2、身心状况：局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、辅助检查。3、心理社会支持状况 （二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征 3、腹部情况 4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠漏）,【护理诊断/问题】 【护理目标】,（一）体液不足 维持水电酸碱平衡，纠正休克 （二）疼痛 减轻腹痛舒 （三）体温增高 维持正常体温 （四）潜在并发症 预防和及时发现并发症 (吸入肺炎、腹腔感染 肠瘘、肠粘

8、连）,【护理措施】 （一）维持体液平衡：1、合理输液并记录出入量2、营养支持：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。 （二）有效缓解疼痛1、禁食、胃肠减压：记录量、质、色。 2、腹部按摩： 3、应用解痉剂和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。,（三）维持体温正常 （四）并发症的预防和护理（1）吸入性肺炎（2）腹腔感染及肠瘘（3）肠粘连,【护理评价】,（一）疼痛是否减轻。 （二）腹胀是否缓解 （三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。 （四）并发症（肠坏死、腹腔感染、休克）是否得到预防和及时发现和处理。,【健康教育】,1、少食刺激性强的辛

9、辣食物，避免暴饮、暴食，餐后忌剧烈运动。 2、注意饮食及个人卫生。 3、保持大便畅。 4、保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。 5、如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症，及时就诊。,第 三 节 肠 瘘,肠瘘,肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。,【分类】,按发生原因： 1、先天性：脐瘘 2、后天性（1）腹腔或肠道感染（2）肠道缺血性疾病（3）腹腔内脏器或肠道的恶性病变（4）腹部手术或创伤：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留） 3、治疗性：人工造瘘,【分类

10、】,按肠瘘是否与体表相通： 1、肠外瘘：管状瘘、唇状瘘 2、肠内瘘 按肠道连续性是否存在： 1、侧瘘 2、端瘘：完全瘘,按瘘管所在位置： 1、高位瘘 2、低位瘘 按肠瘘的日排出量1、高流量瘘：500ml以上2、中流量瘘：200500ml范围内3、低流量瘘：200ml以内,【病理生理】,高位生理紊乱重、低位感染重。 （一）水电解质、酸碱平衡失调 （二）营养不良 （三）消化液腐蚀及感染,【临床表现】,（一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂 （二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。,【辅助检查】,（一）实验室检查 1、血常规：RBC HB WBC N

11、 2、肝功能检查：GPT GOT AKPr-GT 胆红素 3、低钾、低钠 4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降,【辅助检查】,（二）特殊检查 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位 2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 （三）影像学检查： 1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影,口服染料或药用炭：口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确;根据排出时间，可粗略估计瘘的部位;根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。 瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长

12、短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。,【诊断】,1、病史 2、临床床表现 3、造影检查,【处理原则】,纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。 （一）全身治疗： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN,【处理原则】,（二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。（三）手术治疗 1、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或疤

13、痕化；特异性病变；多全瘘口存在等。,【处理原则】,3、手术方式：肠段部分切除；肠瘘局部楔形切除缝合术；肠瘘旷置术；小肠浆膜补片覆盖术。,【护理评估】,（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况,【护理评估】,（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况,【护理诊断/问题】 【预期目标】,（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。 （二）体温升高 病人体温恢复正常。

14、（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。 （四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有效保护。 （五）潜在并发症 并发症得到预防、发现和处理。,【护理措施】,（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) （二）控制感染1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为20004000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。3、合理应用抗生素,【护理措施】,（三）营养支持

15、（肠内、肠外）（1）注意输注速度和量（2）注意无菌操作（营养支持维持至肠功能恢复止） （四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）,【护理措施】,（五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍（1）及时纠正水电失衡（2）加强肝肾功能监测（3）护肝护肾3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡）（1）病情监测（2）保持引流通畅 （3）应用止血药,【护理措施】,4、腹腔感染及肠瘘（1）术前充分肠道准备（2）术后加强营养（3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色）（4）全身抗菌素（5）加强病情观察及早发现及早处理 5、粘连性肠梗阻（1）注意体位和术后早期活动（2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理,【护理评价】,（一）体液平衡是否得到维持 （二）病人体温是否维持在正常范围 （三）病人营养状况是否得到改善 （四）瘘口皮肤是否得到保护 （五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症,