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1、哈尔滨医科大学心血管病医院 心内科 韩薇 教授,PCI相关性血小板减少,现病史,72 岁 女患 主诉：阵发性胸痛6年，加重10天 现病史：该患6年前开始出现活动后胸痛，每次持续3-5分钟，休息或含服“硝酸甘油”可缓解，无放散痛。10天前上述症状加重，胸痛发作频繁，持续时间延长，与活动无关，含服“硝酸甘油”不缓解。 既往史：高血压20年、高脂血症 8年,ECG : 正常血常规WBC 7.23109 /L hemoglobin 142g/L platelet 197.4109/L 肝功、肾功 及凝血项正常TC:7.02mmol/L ,TG:3.14mmol/L，LDL:4.16mmol/L , H
2、DL:1.28mmol/L,辅助检查,药物治疗,阿司匹林 0.1qd 瑞舒伐他汀 10mgqd 依姆多6omgqd 倍他乐克缓释片 95mgqd 氨氯地平5mgqd 氯吡格雷 75mgqd (第5天加用）,回旋支中段2.5*18mm firebird支架,前降支中段80%弥漫性狭窄植入 3.5*36mm乐普支架,右室后支90%狭窄3.0*33mm firebird支架,术后,替罗非班静点13ml stiv 12ml/h ivgtt 依诺肝素0.4ml bidiH 阿司匹林 0.3qd 瑞舒伐他汀 10mgqd 依姆多6omgqd 倍他乐克缓释片 95mgqd 氨氯地平5mgqd 氯吡格雷 75
3、mgqd,PCI 术后 3 小时,患者皮下出现瘀斑，急检血常规 WBC：5.82109/L RBC：3.631012/L HB：136g/L 血小板36.2109/L,PCI 术后 9 小时,患者出现剧烈胸痛 ECG: ，aVL， V1-V6 ST 段明显抬高 诊断：急性前壁心肌梗死 冠脉造影显示：前降支急性血栓闭塞，术中给予支架内25万U尿激酶溶栓，并于前降支远端置入3.0*18mm firebird支架,前降支支架内急性血栓闭塞,术后,替罗非班12ml/hivgtt 依诺肝素0.4ml bidiH 凝血项-PT：12.3S;PT% ：94.3;PTINR：0.98;APTT：35S;APT
4、TR：1.17;FIB：3.34g/L,二次手术后15小时患者再次出现剧烈胸痛,如何进一步治疗？,A：PCI B：溶栓治疗 C：PCI+溶栓治疗 D：其他药物治疗,rt-PA溶栓,溶栓中病人出现： 皮肤多处瘀斑 消化道大呕血 穿刺部位股动脉，桡动脉，静脉输液部位渗血 意识模糊,溶栓后2小时心电图,辅助检查,血小板：30*109/L 血红蛋白逐渐降至 82.4g/L D-二聚体升高：5570ng/ml 凝血项正常,血小板减少的原因？,A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（HIT） B：氯吡格雷诱导血小板减少 C：阿司匹林诱导血小板减少 D：替罗非班引起血小板减少 E：DIC,HIT,HIT型：由肝
5、素直接诱导血小板聚集, 导致血循环中血小板计数减少所致，多在50100109/L，非免疫机制介导，多无血栓形成和临床症状。 HIT型：由免疫机制导致血小板减少及血小板活化。发生于初次肝素治疗后第514天，发生率为1%5%，血小板计数常低于50109，其中30%75%患者合并肢体缺血坏死和血栓形成。,HIT实验室检查,功能检测-血小板聚集实验-肝素诱导的血小板聚集实验（HIPA）-荧光集合度法测定肝素诱导的血小板释放三磷酸腺苷实验-14C-血清素释放实验(14C-SRA)-流式细胞计测定肝素诱导形成的血小板源性微粒。 HIT抗体检测,HIT,该患血小板减少发生在肝素接触后3-5小时，发病时间不符
6、合HIT型 如近期曾接受过肝素治疗而再次应用肝素的患者，HIT可在24小时内发生，该患既往无肝素类药物接触史。 肝素诱导的血小板聚集：正常 临床表现和化验室检查可排除HIT！,DIC,Colman的诊断标准是：血小板计数低于正常，PT延长，Fbg低于2gL。如果这三项中只有两项符合，必须补做一项纤溶指标。例如3P试验是否阳性，凝血酶时间(TT)是否延长达3sec以上，或血浆优球蛋白溶解时间(ELT)是否缩短(70rain)。 PT：12.3S；PT% ：94.3；PTINR：0.98； FIB：3.34g/L Fbg和凝血项正常可除外DIC！,阿司匹林？替罗非班？,服阿司匹林6年，入院时血小板
7、正常，除外阿司匹林。 替罗非班PCI术后静注，替罗非班使用1小时出现血小板减少，用药后并没有过敏反应，如果 1-2小时内血小板197.4109/L 36.2109/L，替罗非班可能性小!,血栓性血小板减少性紫癜,诊断标准 微血管性溶血性贫血。贫血多为正细胞正色素性中重度贫血；黄疸与深色尿；血片中可见到较多的畸形红细胞（2）与红细胞碎片；网织红细胞计数升高；骨髓代偿性增生；血胆红素升高，以间接胆红素为主。 血小板减少性紫癜与其他出血倾向 神经精神异常 肾脏损害 发热,治疗,初步考虑氯吡格雷诱导非免疫性血小板减少 立即停止氯吡格雷口服 因胃肠道出血停止阿司匹林 给予替罗非班持续静点 依诺肝素iH,
8、治疗转归,治疗一周后，病情稳定，化验指标好转 PLT：145*109/L 血红蛋白：100g/L D-二聚体：4251ng/ml 治疗反应支持血小板减少与氯吡格雷有关！,血小板再次减少,PCI术后第11天，替罗非班持续静点后第8 天 再次出现血小板下降至119*109/L。 D-二聚体升高至6142ng/ml。,血小板二次减少原因,A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（HIT） B：阿司匹林诱导血小板减少 C：替罗非班引起血小板减少 D： DIC E：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,替罗非班引起血小板减少！,血小板减少5万发生率为0.3%。 静脉用药不应超过108h (4.5天) 第二次应用或
9、长期应用,GP IIb/IIIa拮抗剂相关血小板减少,通常为免疫反应 不同于其他药物引起的免疫反应，发生快，在首次接触药物后几天到几个小时发生， 进展迅速 1,2； 小分子替罗非班和依替巴肽在体内代谢清除迅速， 给药后几个小时作用消失 3。 1. Bougie. Blood 2002;100:20712076. 2. S.M. Said. Clin Res Cardiol 2007,96:6169 3. Kondo K。 Clin Pharmacokinet.2002 ;41:187195,GP IIb/IIIa拮抗剂引起血小板减少机制与HIT相似1； 治疗如考虑为GP IIb/IIIa拮抗剂
10、引起血小板减少应立即停用肝素和 GP IIb/IIIa拮抗剂2。1. Slava Epelman. Thromb Thrombolysis (2006) 22:151154 2. Burcu Demirkan. J Thromb Thrombolysis (2006) 22:7778,GP IIb/IIIa拮抗剂相关血小板减少,治疗,停替罗非班 停克塞iH，改用直接凝血酶抑制剂阿加曲班ivgtt 血小板计数上升，第17天PLT： 156109/L 。 D-二聚体下降 肝素诱导的血小板聚集：正常 替罗非班引起血小板减少!,血栓形成,ADP诱导的血小板聚集正常（4次） 花生四烯酸诱导血小板聚集5% (3次) 血栓弹力图（TEG）：肝素反应正常MA不受抑制血小板血栓：氯吡格雷抵抗!替罗非班反应不佳！,随访1年个月,出院后口服药口服阿司匹林，华法林（INR2.5）随访中患者未发生不良心血管事件及出血倾向。血小板及血红蛋白正常。,不足和展望,氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少具体机制不清？ 不能确定氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少和血栓形成是否有直接关系？,？,？,？,Thanks for Your Attention,谢谢,根据指南管理患者,改善患者预后,谢谢大家参与 !,Thanks!,
