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1、Your Company slogan in here,胃癌诊治中应注意的几个问题,,全球胃癌流行病学,本院1992至2011年20年胃癌普查的结果与国内大体一致,湖南省胃癌的特点是：发病率高、早诊率低（10%）、进展期胃癌约占90%，预后不理想。,胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，死亡率居全球 恶性肿瘤第2位，居我国消化道恶性肿瘤第1位,目前 ，我国胃癌死亡人数占全球胃癌死亡人数1/4，每年 胃癌发病人数为40万，死亡人数约30万。胃癌治疗 效果不理想，过去30年，我国胃癌手术治疗的5年 生存率为20-30，欧美资料也显示可切除胃癌5 年生存率为10-30，而日本手术切除胃癌患者5 年生存率
2、可达70，其中早期胃癌占56，疗效显 著高于中国和西方国家。,Mackenzie M，et al. Systemic therapy for advanced cancer: a clinical practice guidelineJ.Curr Oncol,2011,胃癌诊疗中应注意几点,1、胃癌的术前评估重要性怎样？ 2、胃癌术前新辅助化疗是否必要？ 3、D2手术可作为进展期胃癌的标准术式？ 4、扩大胃癌根治术，是否真的过时？ 5、No14v和N13组淋巴结清扫是否必要？ 6、胃上部进展期胃癌需要常规行脾脏切除吗？ 7、全网膜囊切除真的必要吗？ 8、联合脏器切除能提高生存率吗？ 9、近端胃
3、癌的任何选择术式？,胃癌的术前评价（诊断、分期与分型）,胃镜：确诊的必须检查 必要时可选用色素内镜或放大内镜超声胃镜：推荐用于胃癌的术前分期拟行EMR、ESD必须行此检查螺旋CT：术前分期的常规，推荐行增强CT扫描,MRI:推荐对CT照影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用；对判断腹膜转移状态和肝转 移优于CT。 腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑。 PETCT：不推荐常规使用；对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。 骨扫描：不推荐常规使用；对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。,术前新辅助化疗,术前新辅助化疗在乳腺癌治疗中获得里程碑式成功 ，借鉴这个模式，目前进
4、展期胃癌的新的治疗模式 为“手术+围手术期化疗”。术前新辅助化疗是胃癌手 术前给予全身或局部化疗，其作用在于：（1）通过 降低临床分期提高手术切除率；（2）清除隐匿的微 转移灶，减少术后复发转移；（3）缓解疼痛和梗阻 的临床症状；（4）明确肿瘤对化疗的敏感程度，为 术后选择化疗方案提供依据等。,外科手术切除仍然是胃癌唯一可达到根治的治疗， 近10年余，围手术期的化学治疗，放射治疗和生物 治疗已取得不少进展，但总体而言尚未取得突破性 进展。胃癌手术治疗原则和目标是争取R0切除，它 包括：（1）完整切除原发癌灶；（2）彻底清除胃 周淋巴结；（3）完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转 移灶。东西方学者首次
5、在标准胃癌根治术（D2）上 达成了共识：欧洲与美国（NCCN）在2011年同时 推荐将D2作为有经验医疗中心进展期胃癌的标准术 式。,EPM Jahsen, et al.Postoperative chemoradiotherapy in gastric cancer-a phase / dose-finding study of radiotherapy with dose escalation of cisplatin and Capectabine chemotherapyJ.Br J cancer,2007,如何确定合理的手术方案,病史 胃镜 X线 B超 EUS CT,术 前 评 估,
6、Stage 0:TisN0M0, a,Stage b,Stage,ESD(内镜下粘膜剥离术 )(拟用),D2D2+ D3,可切除,可切除？,新辅助化疗,姑息性手术或新辅助化疗 后手术,手术,日本胃癌处理规约（14版）,日本扩大胃癌根治术的研究,No.16组淋巴结预防性清扫,6年24家胃癌诊治中心共纳入523例胃癌患者（每中心每年仅3.6例） 5年总的生存率都接近70%，可能得益于早期癌 尽管术前排除腹主动脉旁淋巴结肿大的患者，但术后发现16组淋巴结转移率仍高达8.5% 未对淋巴结转移站别进行分层分析,该设计完善，质量高，但并非毫无缺点,Meta分析结论 D2根治与D2+PAND两种术式在安全性
7、上无差异 预防性D2+PAND并不能改善患者的预后治疗性清扫（D2+PAND）的指征及预后？ 术前新辅助化疗降期后是行D2清扫还是行D2+PAND？尚在近一步的临床研究中 结论：对进展期胃癌不应常规行预防性D2+PAND根治术,扩大胃癌根治术,对于那些具有高度淋巴结转移可能的特殊部位的病例，选择性进行腹主动脉旁淋巴结清扫不失为进展期胃癌的治疗策略之一。因此我们提倡，在进展期胃癌手术中常规探查No.16组淋巴结，如发现肿大，应予以切除，避免将转移淋巴结残留在局部，有经验的外科医生进行扩大淋巴结清除术并不会使并发症和死亡率增高。,扩大胃癌根治术,胃癌扩大根治术是否能够使部分胃癌患者生存率进一步提高
8、，以及扩大胃癌根治术的适应证和并发症，仍需要进一步的探讨。目前扩大淋巴结清扫的适应证为: （1）癌肿浸润胃浆膜或周围脏器，但无肝脏、腹膜等远处转移者； （2）革袋胃； （3）第二站淋巴结阳性，尤其第三站淋巴结阳性者；（4）术者具有实施D2、D3根治术的熟练技巧； （5）病人一般情况能承受D3以上手术，年龄宜限制在70岁以内，以保证手术安全。,No14v转移状况与预后,N14V和N13淋巴结清扫必要性,新版日本规约No14v和N13属于远处转移（M1），不再属于标准根治性淋巴结清扫范围。研究结果发现，无论肿瘤的病理分期如何，一旦No14v(+)，患者的预后极差。在实际工作中应该根据患者具体以及术
9、者经验，决定是否进行No14v淋巴结清扫，我们认为 No.14v转移的患者中长期生存的并不少见，因此不能否认本组淋巴结的清扫效果,清扫了No.14v的情况可记录为D2+No.14v以备将来分析。能根治的胃癌N13（M1)阳性清扫效果良好。,保脾脏或切除脾脏的N10淋巴结清扫,对于胃上部进展期胃癌，是否为了完全清扫No.10、No.11d淋巴结而联合脾切除仍存在争议。许多报道进展期胃癌浆膜浸润、局部淋巴结转移时需联合脾脏切除，脾门淋巴结转移率20.9%，未能根治者预后差。肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带，脾门有明确重大的淋巴结是切脾的适应证，否则应该尽量采取保留脾脏的No.10淋巴结清扫。,全网膜囊切
10、除的必要性,全网膜囊切除包括大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的完整切除。第14版日本胃癌规约对网膜囊切除的描述是，对于肿瘤浸透胃后壁浆膜的病例，尽管切除网膜囊可以达到清除网膜囊内微小种植病灶的目的，但是尚无高级别的证据证明其对预防腹膜复发有益。由于可能造成血管或胰腺的损伤,至少对于没有浆膜浸润的胃癌患者最好不要进行横结肠系膜前叶及胰腺被膜的完整切除手术。该研究有待证实。,联合脏器切除,仅联合切除一个脏器，预后良好，尤其横结肠和/或其系膜，肝左叶直接受侵，可获A级根治，5-YSR达50%。 联合切除多个脏器，预后与淋巴结转移程度、生物学特性关系密切。,横结肠及其系膜受侵 良好的适应证，可获根治,
11、脾门受侵 根治后效果不佳,胰腺受侵 依受侵程度不同预后不同,肝左叶受侵 可获根治,湖南省肿瘤医院腹部外科近19个月来胃癌手术概况 胃十二指肠胰腺外科2010年10月31日开科,2010-10-31至2012-6-30(19个月） 病例总数：805例（胃十二指肠胰腺外科为594例，73.80%,每月约29台，年切除约350例，切除536例 ，切除率为90.16%。）,本科室围手术期死亡率及术式,2010-10-31至2012-6-30(19个月） 围手术期死亡数2例(心脑血管意外),胃瘘9例,痊愈出院 全胃切除: 144例（ 144/594,24.24%)胃次全切除及剖腹探查 : 450例（45
12、0/594,75.76%） 腹腔镜探查121例（ 121/594,21.27%）,腹腔镜辅助下胃癌根治术92例（92/594, 15.49%） 术前新辅助化疗63例（63/594, 10.60%）,术中腹腔内温热化疗（科室对照实验）,术中腹腔内温热化疗组（对照组）是在胃癌根治性手术完成后，使用 蒸馏水彻底冲洗腹腔后，将化疗物氟嘧啶针剂500至1000溶于蒸馏 水2000至3500ml中，加温至41至43后灌入腹腔保留30分钟后吸 尽，保留氟脲嘧啶针剂1000加蒸馏水500ml于腹腔，常规放置引流 管于吻合处，术后关闭4h再开放。单纯手术组（对照组）是在胃癌根 治性手术完成后，蒸馏水彻底冲洗腹腔
13、后结束手术。术中腹腔内温热 化疗联合缓释氟嘧啶植入组（治疗组）在术中低渗温热腹腔化疗结束 后，吸尽腹腔内液体后，将缓释氟嘧啶植入剂800均匀撒在已裸化 的胃左动脉、肝总动脉、腹腔干血管、脾动脉、腹主动脉、左肾相邻 处、胰腺的表面、脾门及横结肠系胰。为了避免吻合口的不愈合，要 求植入药物距吻合口的距离大于3，引流管周围的药物喷洒逆用生 物胶体固定，防止药物流失。,腹腔内温热化疗联合缓释氟脲嘧啶植入组术后复发率 （16.18%）低于腹腔内温热化疗组（37.61%）和单纯手 术组（41.28%），差异有显著性（p0.05）。腹腔内 温热化疗联合缓释氟脲嘧啶植入组1，3和5年累积生存 率分别为85.5
14、1%、61.28%和53.67%，腹腔内温热化疗组 1，3和5年累积生存率分别为84.11%、38.98%和29.12% ，单纯手术组1，3和5年累积生存率分别为81.28%、 29.88%和25.21%。三组1年累积生存率差异无显著性 （p0.05），而腹腔内化疗联合缓释氟脲嘧啶植入组3 和5年累积生存率显著高于腹腔内温热化疗组和单纯手 术组（p0.05）。,三组患者1、3和5年累积生存率曲线,第一步 打开Kocher切口大网膜及横结肠系膜的处理 第二步 小网膜的及肝十二指肠韧带处理 第三步 十二指肠的处理 第四步 主要血管周围淋巴结（N7、8、9） 的处理 第五步 胃肠吻合,手术步骤,胃癌
15、手术模块的构成,胃癌淋巴结的分布,D2+ :打开Kocher切口清扫13组LNs,D2+清扫术，2011年12月8日（234185号）,D2+清扫术，2011年12月23日（234185号）,打开Kocher切口,显露下腔静脉及左肾静脉,D2+: 清扫(16a2)组LNs, 2012年1月,D2+清扫术后淋巴结的排列，2011年11月18日,D2+清扫术, 2012年2月21日（患者,男性,42岁, 237803号）,术前评估：胃镜示胃窦胃角癌溃疡4厘米；CT示胃周淋 巴结约1厘米；PET-CT示胃周无淋巴结肿大；B超示无 淋巴结。术中示N6约1.5厘米，N12p约1.5厘米，N12b 约2厘米，N8a约2厘米， N9约0.6厘米，N7 约0.5厘米 ，N11p约0.7厘米；胃癌侵犯网膜，大体标本示大小约5 厘米。术前合理的分期对选择最佳的治疗方案有非常重要的指 导意义，TAUS和MSCT两者联合应用对胃癌术前分期 有较高的准确性，是术前必须检查的项目。EUS、PET- CT和腹腔镜检查是胃癌术前可选检查项目，可以明显 改善胃癌患者术前分期,清扫N15组和N14v及根部结扎胃网膜右血管,“裸化”肝固有动脉、肝总动脉、门静脉和脾动脉，显露腹腔干动脉,分别根部结扎胃左静脉和动脉,胃肠吻合首选Billroth式（吻合器）,
