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1、剖宫产切口瘢痕妊娠,重庆三峡中心医院妇产科谭晓燕,剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）概念,剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP):指孕卵种植于剖宫产后子宫切口瘢痕处的妊娠。是一种特殊而危险的异位妊娠。其可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血,甚至患者死亡,是剖宫产术后的远期严重并发症之一,名称的困惑,子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫 caesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnan
2、cy,剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）概念,异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠（子宫肌层妊娠的一种特殊形式） 有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕,CSP发生率,1978年Larsen等首次报道了第1例CSP,此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1180012216,占所有异位妊娠的61%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为015%台湾Seow等2004年报告：有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%（10/7980）；有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；占早孕门诊的1/2656。参考文献:杨小芸,刘兴会剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点
3、及治疗进展中国实用妇科与产科杂志2010年8月第26卷第8期,CSP发生率,曾经是极少见的异位妊娠，近10年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。,发病增加的原因,剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在裂隙） 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 诊断水平的提高及对CSP的认识，得以早期发现。 IVF-ET,胚囊置入位置过低,病因及发病机制,病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血
4、，从而发生难以控制的大出血,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后23年子宫疤痕
5、肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。,CSP临床分型,内向型:绒毛种植在瘢痕处向宫腔生长，结局可能是继续妊娠甚至达到足月，因易发生胎盘植入粘连，术中可能大出血而切除子宫； 外向型:绒毛种植在瘢痕凹陷处向宫壁生长，形成肌内妊娠甚至穿透肌层及浆膜，可能在早期就引起子宫穿孔、破裂导致大出血洪向丽,王昆宁，陈萍. 剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析J.中国临床医学影像杂志,2012,23(4）:278-280.。,诊断要点,剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况不同，而临床表现多
6、样化，超声检查是主要诊断依据。,诊断要点,病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。,诊断要点,症状(1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同(2)阴道出血：停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。,诊断要点,药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。
7、如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。,诊断要点,体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。,诊断要点,影像学及实验室检查： (1)B超显像：子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。,诊断要点,瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，与膀胱间隔变窄。(2)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般0405。 CDFI与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗,超声显像,超声诊断的敏感度为86.4%,诊断要点,(3)血B-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 临床上
8、血B-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果,（3）MRI-无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖 -检查费昂贵,诊断要点,(3)其他检查；腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。B超+CDFI最好,鉴 别 诊 断,可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈
9、管内，颈管膨大 内口多关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高，可持续升高或不降 很少在CS部位 CDFI包块血流丰富 有时不易鉴别,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部 内口松甚至开张 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织，不均 质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史,子宫肌瘤变性,无停经史 无早孕反应 HCG正常 多无不规则出血 观察包块无变化 CDFI包块周边多无血流,其它病变,子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后） 功
10、血：子宫形态正常， HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别,误诊的原因,未做B超检查盲目做人流或药流人流或药流后出血，盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告（错误的报告） 对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够,CSP并发症,自然流产 子宫破裂 子宫出血：失血性休克失血性贫血 早产 前置胎盘 胎盘植入,治疗,治疗目标:终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。尽量保留子宫. 治疗原则:尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免盲目刮宫。,治疗,治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度（子宫前壁肌层的厚度）十分重要，特别是准备
11、进行刮宫手术时CDFI状况及血HCG水平,1子宫动脉灌注化疗栓塞后清宫术,经股动脉插管向子宫动脉注适量甲氨蝶呤（1mg/kg）后注入栓塞剂双侧子宫动脉内，以加强治疗效果，栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂子宫动脉栓塞后需要在B超监视下行清宫手术，最好在术后3 d内进行,子宫动脉造影,2甲氨蝶呤(MTX)治疗后清官,甲氨蝶呤适合：一般情况良好，孕龄2 mm，血清B-hCG5000IUL患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血B-hCG下降至正常或接近正常后在B超监护下行清官术,甲氨蝶呤给药方式,多次给药方案：MTX1.0mg/kg，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1
12、mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)减轻MTX的副作用 单次给药方案：MTX50mg/或1mg/kg肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗；如注射后47天-HCG下降15，可重复注射1次；如下降15，每周查-HCG至正常。 MTX米非司酮：米非司酮50mg100mg，bid，MTX50mg/或1mg/kg单次肌注；每23天检查-HCG，根据-HCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至-HCG恢复正常。,甲氨蝶呤给药方式,局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血-hCG较高者。1620号穿刺针超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入MTX50mg，可直接杀死胚胎组织. 甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗
13、程长，并且有治疗失败的可能.需在有手术条件的医院进行。,3腹腔镜或开腹手术,子宫瘢痕切开取囊术：病灶较小，生命征平稳。 子宫次全切除或全子宫切除：用适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。 位修补或子宫切除。 用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。 适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。 用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补
14、或子宫切除。 ：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,4局部穿刺,以16一20号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。,其它药物,10%KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者） 高渗糖水：囊内注射，1618g 注射针 天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（天花粉抗早孕效果92%） 其它化疗药物：5Fu，更生霉素等,
15、紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（3090ml生理盐水，保留1224小时） 单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈 各种止血药物 开腹局部切除（选择适宜病例） 髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。 药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。 随访应至血HCG正常及包块消失。 HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。,总结（1）,B超检查是诊断CS
16、P的最经济有效的方法。 MRI;CDFI有助于明确诊断 早期诊断是关键，可降低治疗风险 治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。,总结（2）,盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫 药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备 子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高 病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例 如果可疑该病例而本院缺乏相关经验须及时转诊,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP降低剖宫产率提高子宫切口缝合技术：主张缝合两层减少宫腔操作，如多次人流手术等,谢谢,
