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1、尿 石 症,南昌大学抚州医学分院外科教研室朱新文,尿石症的现代观,肾结石受遗传和环境因素影响，饮食是主要的环境因素 ESWL及微创外科取代了大部分开放手术 病因筛选及防治尚未受重视,必须纠正的错误倾向 只管结石,不管病因 只管取石,不管随访 只管治,不管防,尿石症复发率65%90% 90%可查出病因 85%能用药物预防,正常人尿晶体处于过饱和 抑制结晶形成的物质： 低分子：镁、柠檬酸、焦磷酸 大分子：葡胺聚糖（GAGs）、肾钙素、TH蛋白及骨桥蛋白（OPN）,代谢性结石 由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石） 感染性结石 分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）
2、,肾结石分类,代谢性结石 由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石） 感染性结石 分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）,第一节 概论,尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.56：1。,一、一般概况,尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于2040岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较
3、大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。,尿石症在我国分布有一定地区性，以广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等地区发生率较高。近年来有资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。,二、病因,（一）尿石形成机理 尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明了，目前认为尿石形成有二项基本要素： 1尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。 2晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、
4、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,（二）尿石形成的诱发因素 正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。,1全身性因素 新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。 饮
5、食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也出现了这样明显的趋势。,长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。 生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。,精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成
6、分的调节 失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。,精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节 失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。,2泌尿系统的局部因素： 尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等
7、，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。 尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。 异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结
8、石，X线亦不易透光；尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。 绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。,三、尿石的理化性质,草酸钙结石,磷灰石,磷酸铵镁结石感染性结石,尿酸结石,混合结石,尿酸、草酸钙混合石,四、病理生理,泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。 （一）直接损害 尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。 （二）梗阻 上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之
9、也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。,（三）感染 尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,第二节 肾及输尿管结石,肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。,一、临床表现,（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。 1、 较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或
10、隐痛，常在活动后加重；,2、 较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，临床称之为肾绞痛。这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。,（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 （三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出
11、现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。,（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,二、 诊断,（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。,（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐
12、结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。,（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输
13、尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。,（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,三、鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。,上尿路结石与常见急腹症的鉴别,1肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影 .
14、2胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石 . 3急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高 4胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体 . 5急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧
15、张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高,四、治疗,1、保守疗法：适用于直径在0.6cm以下的小 结石，光滑。 大量饮水。 口服排石药。 对症治疗（解痉、止痛、抗炎、利尿 ）。 纯尿酸结石：碱化尿液，口服别嘌呤醇。 感染性结石：控制感染，酸化尿液。,2、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：适宜于2.5cm的结石。 以下情况不宜行ESWL： 结石远端梗阻，结石过大、包裹。 妊娠、出血性疾病、心脑血管病、心脏起搏器、肾功不良者。 育龄妇女下段输尿管结石。 肥胖、严重骨、关节畸形。 胱氨酸结石。,3、腔内手术 输尿管镜碎石：适用于中、下段
16、输尿管结石，并发症有穿孔、假道形成。 经皮肾镜碎石：经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。,体内碎石,超声碎石,探头接触结石,震动碎石,吸出碎屑,弹道碎石,探头接触结石,锤击碎石,结石破碎,冲击波碎石,探头离结石1mm,电火花或激光 致空穴效应,冲击波致 结石破碎,空穴震荡产生冲击波,等离子体冲击波碎石,探头接触 或离结石1mm,激光能致等 离子体形成,结石破碎,钬激光,探头接触结石,激光能的热钻效应,结石粉碎,4、开放手术治疗： 输尿管切开取石术; 肾盂切开取石术； 肾窦内肾盂切开取石术； 肾实质切开取石术； 肾部分切除术：肾一极结石； 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。,
