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1、术 中 知 晓,皖南医学院 临床麻醉与危重病学教研室 金孝岠,术中知晓是一项严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍 防治术中知晓是提高麻醉质量的任务之一,麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。 1950年Winter bottom首次报道一例使用箭毒的女性发生术中知晓。 国内最早进行术中知晓临床研究的是王伏虎、张国楼 1992年发表了麻醉手术期间的知晓-165例普鲁卡因静脉复合麻醉的临床调查。,案 例,患者男性，42岁，体格健壮，体重75公斤。凝血功能，血常规，心电图均无异常。 快诱导，力月西2m
2、g,芬太尼0.2mg,万可松6mg,异丙酚100mg。插管较顺利，10分钟后手术开始，切皮的时候发现病人手在动，给了0.1mg芬太尼，2mg万可松。可病人还有点动，加大吸入ENF，开到5.血压心率很稳定，可就是有点动，20分钟后给万可松4mg,随后发现病人大汗，异丙酚100mg静点，芬太尼0.1mg，然后情况好一点，生命体征稳定，但每隔不到半小时都要给4mg万可松，病人出汗的时候我给上级大夫说了，会不会是术中知晓，可我上级大夫居然说是室温太高。我也没好说什么了。手术持续了大概一个半小时吧。拔管以后我马上问病人感觉怎么样时，病人说：我一直是醒着的，疼的我连想死的心都有了，可我动不了，说不出来话。
3、我当时就崩溃了，心里特别难受，有种想哭的感觉，恨不得找个地缝钻下去！,案 例,很怕术中知晓！曾经做过一个18岁的女孩，腹腔镜卵巢囊肿核除术。苏醒之后就开始哭，然后跟我说手术中她感觉到疼，而且不能动，非常痛苦，我听到后觉得头皮发麻，觉得特别特别的对不起她，但是又没有什么理由来解释，都是常规用药，芬太尼的用量也不少，唯一感觉少一点的是MID，2mg，另外是全凭静脉麻醉。,案 例,一个乳腺手术病人，全麻，术中医生发现病人手总是在动，推点“牛奶”可以管会儿，但很快又动。后来巡回护士惊奇地叫到“她是在写字！”，病人在用手不断的在搁手板上写同一个字，大家仔细辨认后发现，她写的是“疼”！,案 例,男性，20
4、岁，ASA 1级，拟行胸腔镜肺大疱切除术，行双腔气管导管插管，有创动脉血压监测，中心 静脉穿刺。术中生命体征平稳。术后拔管后，病人大哭。问其原因，回答是整个手术过程中病人自己全部知晓，只是不能活动，非常痛苦。立即检查发现：下肢输液部位水肿严重，考虑全麻药异丙酚、瑞芬经下肢输注并未进入血管，只是注入皮下；而肌松药是从中心静脉间断给与，导致病人术中知晓而未能及时发现。,案 例,全麻下LC手术，术毕患者清醒。 第一句话：我要告你。 麻醉者大惊，问何故？ 患者曰：你没用麻药。 麻醉者诧异？ 患者：你们的话我都听到了。 麻醉者：不可能。 患者逐一把麻醉者、术者、护士在手术中话重复一遍。 众人愕然。 检查
5、后发现，维持用异丙酚推注泵错误设置成2ml/h。众人厥倒！ 发生在相当一家三甲医院中。麻醉者是一位进修生，带教者在完成诱导插管之后离开去巡视带教另外一组手术麻醉。此时进修者设置微泵错误，以至术中患者一出现呼吸或肢体微动立即予以万可松，患者真的是有苦说不出了。 最后处理：带教者与进修生与患者私了。 这是一例严重违反操作规程和规章制度的事件，提醒我们一定要在工作中切实加强责任心。,案 例,28岁，女性，腔镜下子宫肌瘤切除术。选择喉罩下静脉全身麻醉。常规诱导，循序给予咪唑安定、芬太尼、异丙酚、罗库溴铵，置入4号双管喉罩。术中持续泵入瑞芬太尼、异丙酚，生命体征稳定。术后自主呼吸恢复，顺利拔除喉罩，患者
6、立刻痛哭不止。医生不知所措，一再询问下，告知术中可知一切，疼痛难忍。劝说、解释近一小时，方平静下来，送出手术室。 后经仔细检查分析，麻醉诱导完成后调整泵速时没按确认键，实习医生没有发现 。,案 例,我的老师习惯用的全麻诱导药：依托咪酯、维库溴铵、芬太尼，不太喜欢用咪达唑仑，诱导后用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持。结果，有一例妇科的腹腔镜手术，这例患者出现了术中知晓，患者醒后，非常痛苦。在后来的随访中发现，患者在精神方面很受打击，对任何人都很警惕，没有安全感。 我现在工作中都非常重视术中知晓这个问题，并且做到每个全麻病人术后追问其术中感受。,发 生 率,麻醉术中知晓是一项严重危害大众健康的麻醉并
7、发症，是麻醉医生迫切需要解决的一个全球性难题。 最近几年国外文献报道，术中知晓发生率在0.08%0.7%不等。 国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果平均为2%，心脏手术可高达6% 。 一组500例全身麻醉，统计术中知晓发生率高达10%。,危 害,由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，如患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等。 有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创
8、伤后应激紊乱综合征（Post traumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。,原 因,药代动力学的个体差异 手术种类（以心脏，产科，严重创伤手术患者为甚） 复合麻醉的方式（以笑气复合阿片类或丙泊酚多见、喉罩麻醉等） 术前精神状态 神经肌肉阻滞药物的应用 耐药基因？ 女性 其他，泵速、静脉渗漏,调查方法,术后访视 访视时间：意识恢复时即进行，但大多数病人此时可能仍然处于嗜睡状态，访视结果可能会不可靠。 术中知晓的记忆可能延迟，只有约13的知晓病例是在出PACU前确定的，另有约13的知晓病例是在术后12周才报告的。
9、通常认为术后第一天和一周左右访视较为合理。,调查方法,术后调查用语 1. What is the last thing you remembered before you went to sleep? 2. What is the first thing you remembered when you woke up? 3. Can you remember anything between these two periods? 4. Did you dream during your operation? 5. What was the worst thing about your oper
10、ation?,知晓可能发生的危险因素,3. 麻醉管理麻醉维持期 用肌松药 全静脉麻醉 N2O-阿片麻醉 肌松期间减少 麻醉药剂量,2. 外科手术心脏手术 剖腹产 创伤手术 急症手术,1. 病史和麻醉史有知晓发生病史 大量或滥用药物 慢性疼痛病人 用大剂量阿片药史 已知困难气道 ASA 45级 血流动力学储备受限,预防,2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。 指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉
11、前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。 术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。,监测方法,额肌肌电(frotalis spontaneous lectromyography，SEMG)：额部肌活动强弱往往随着麻醉深度的变化而变化。 因此可以利用其张力一定程度的推测麻醉深度。研究表明，SEMG能监测神志的消失和恢复， 但受肌松药和阿片类药物影响。,监测方法,心率变异性(heart rate variability，HRV)：心率变异性指逐次心跳之间的微小变异，是测定心脏自主神经张力和均衡性的一种较敏感的无创监测方法。功率谱中高频段(hight frequency，HF)，
12、是迷走神经活动的指标，低频段(1ow frequency，LF)(包括低频和中频median frequency，MF)，反映体温调节、压力反射及呼吸运动等多因素的影响。 随麻醉加深，自主神经张力降低，表现为自主神经的均衡性向迷走神经占优势的方向转移，LFHF值下降。目前认为HRV 可以作为全麻期间反映患者疼痛状况的指标，用以评价麻醉深度的变化。,监测方法,脑电指标：脑电指标包括脑电图(EEG)、听觉诱发电位(auditory evoked Po entials，AEP)、脑电双频谱指数(bispectral analysis，BIS)等。近年发展起来的众多监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电
13、功率谱、BIS、AEP、脑电非线性动力学分析参数、熵(Entropy)、脑功能状态指数(CSI)等。 尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标，但至少可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。,监测方法,一个理想的监测麻醉深度的指标： 与麻醉药物(镇静和镇痛)的血药浓度变化相关； 与意识及镇静水平变化相关； 与伤害性刺激强度变化相关； 目前任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉深度的理想标准。,减少知晓发生的策略,1 术前阶段判断危险性 （病史、手术、 麻醉方法） 告之高危状态,2 术中阶段 应用遗忘 作用的术前药 采用多种方法 来判断麻醉深度： 临床体征 常规监测 脑功能监测 一旦意外地出现了
14、有意识状态，及时 使用遗忘作用药物,3 术后阶段 分析病人的 知晓报告 提供适当的术 后随访和治疗 向质控部门报告,治疗,心理疗法 药物疗法,影响BIS的因素,1. EMG和神经肌肉阻滞药 前额肌肉过分活动可以增加BIS值（EMG伪差）。肌肉松弛药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态时，用肌松药本身对BIS没有影响。 2. 电器 医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓风式温毯机、外科导航系统。 3. 麻醉药 氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可导致比等效剂量的异氟烷和七氟烷更高的BIS值。,影响BIS的因素,4. 临床情况 某些严重的临床状况可以
15、伴有低的BIS值：心跳骤停、低血容量、脑缺血、低血糖、低温。 用抗惊厥药的病人在低BIS值下发生知晓。 有神经功能障碍的病人要慎重解释BIS值。,影响BIS的因素,一项多中心大样本临床研究表明，国人丙泊酚靶控输注下意识消失界点对应的丙泊酚血浆和效应室EC50分别是3.8 和2.2gml-1。50%患者意识消失的BIS是58.4。 4mg/kg/h，发生术中知晓可能大大增加。,瑞米芬太尼对BIS的影响,一项临床研究表明，以临床浓度(0-8 ng.mL-1)单纯靶控输注瑞米芬太尼，不同患者对瑞米芬太尼反应有较大差异。约41（9/22）患者输注瑞米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降，BIS值与瑞米芬太尼靶控浓度、OAA/S评分相关。另外约45（10/22）患者未观察到明显镇静效应（OAA/S）和BIS值变化。瑞米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否对患者产生镇静作用。临床麻醉中应用瑞米芬太尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患者的个体差异。靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太尼对患者AEPI没有明显影响。,血液稀释对BIS的影响,急性超容血液稀释使丙泊酚的麻醉作用增强，表现为维持丙泊酚TCI效应室浓度不变，但血液稀释后BIS和AAI均明显降低。,术中知晓未知原因客观存在如何防治任重道远,谢谢！,
