《北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号：2013-03 共 6 页 姓名姓名性别性别年龄年龄身高身高体重体重(PBW)东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 ICU体外膜肺氧合体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单医嘱单 住院号住院号日期日期时间时间适应证适应证严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏 重症肺炎 无心跳供体支持 新生儿肺疾患 其他：相对禁忌证相对禁忌证1 1适应证适应证禁
2、忌证禁忌证 无 机械通气大于 7 天 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 各种严重不可逆状态 手术后或严重创伤后 24 小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血 24 小时内 恶性肿瘤 高龄患者(年龄70 岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题 管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素 5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml预冲液是否进入病人体内： 是 否2 2管路连接管路连接和预充和预充1.检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上；2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定；3.连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻
3、断钳阻断,去除黄色小帽，在氧合器后加输注血小板使用的三通一个；4.将靠近离心泵头静脉端预充管(1 1 号管号管)针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预充管(1 1 号钳号钳)；5.另一预充管(2 2 号管号管)针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管(2 2 号钳号钳)；6.均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松松 1 1 号钳号钳，去除三通上的蓝色小帽，打开三通通向空气，打开离心泵，转速 500RPM 进行预冲，待液体将从三通流出时，打开待液体将从三通流出时，打开 2 2 号管三通旋向预冲袋方向号管三通旋向预冲袋方向，离心泵转速逐渐调至 2000RPM，预充氧合器与管道，充分
4、排气，确保管道内无明显气体；7.氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1 1 号和号和 2 2 号钳钳夹阻断两根预充管号钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三通关闭预充管三通，松二二根预充管中间的阻断钳根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充；8.预充结束，管路自循环备用，去除 1 1 号和号和 2 2 号管号管；9.理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折；10.连接空氧混合气管道(气源空氧混合器氧合器)，设定 FiO2和气体流量；11.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环，12.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；
5、再次确认管路内无气体，管路通畅无误，连接管路准备运行 ECMO。东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号：2013-03 共 6 页 V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F体重 kg70动脉 F8-1010-1612-1717-1921-232323静脉 F8-108-1416-2017-2117-2119-2121 V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F体重 kg2-44-1515-2020-3030-5050动脉 F14-1917-2119-2321-23导管型导管型 号选择号选择 静脉 F双腔插管14-1917-2119-2321-23 签署知情同意
6、书 术前镇静镇痛 置管用品及 ECMO 插管准备穿刺部位选择 股静脉：左 右 颈内静脉：左 右 股动脉：左 右导管放置导管放置1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B 超引导或体表标志定位)4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大，可先放置动脉导管进行扩张，后沿导丝置入带内芯和单向阀的 ECMO 导管。6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血，避免凝血7. 手术后处理(器械处理；利器处理；医疗垃圾处理)8. 医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录
7、单上置管位置置管位置 确认确认导管确认： 是 否 确认方式： 摄片 超声注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或 B 超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度引血管外露钢丝管长度 cm，回血管外露钢丝管长度回血管外露钢丝管长度 cm； 治疗模式治疗模式及基本参及基本参数设置数设置 V A-ECMO血流速：初始设定 目标血流速 (1.5-2L/min,或 CPB 不能脱机患者大致需辅助流量)FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 (1: 1) V V-ECMO血
8、流速：初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min)FiO2 = (1.0-0.6 )气体流速：血流速 (1：1-2：1)东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号：2013-03 共 6 页 抗凝选择 肝素 无活动出血：ACT 维持在 160200s 有活动出血：ACT 维持在 130160s辅助流量减低时需维持 ACT 在高限水平高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT 可维持在低限水平 抗凝选择抗凝选择 监测监测 注意事项注意事项 负荷量： U /kg 肝素 5-50 U /kg维持剂量： U/(kg) 持续泵入肝素 520 U/(kg)ECMO 运行1.预充结束
9、和 ECMO 导管置管成功后，将 ECMO 导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡；2.设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放 ECMO 管道通路，开始运行 ECMO；3.每日根据 ECMO 检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。ECMO 运运行和参数行和参数调整调整ECMO 运行中参数调整 调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者 SpO2维持在 92%以上)， MAP 大于 65mmHg，动脉氧 分压大于 80mmHg，动脉二氧化碳分压小于 50mmHg，维持组织
10、氧供，DO2/VO2大于 4：1ECMO 期期间呼吸机间呼吸机设置设置采用保护性机械通气保护性机械通气，容量辅助控制通气模式(AC 或 SIMV+PS)，呼吸机 FiO2设置在 30%-40%，PEEP 设置为 8-10cmH2O 左右，Vt 在 4(3-6)ml/预计体重，限制平台压力在 25cmH2O 以下，根据动脉血气分析进行适当调整。上机前监测：血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析ECMO期间监期间监 测测 肝素抗凝上机后每每 3-43-4 小时监测小时监测 ACTACT，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变，需要输注后
11、 30 分钟测定 ACT；如有血小板下降或 APTT 明显延长等出血倾向，将 ACT 下调至160s 左右 定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析； 监测 ECMO 血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度；导管管路相关注意事项导管管路相关注意事项1. ECMO 插管处无菌贴膜覆盖(大于 10cm，无明显渗血三天更换一次)；2. 避免管路扭曲和成角；3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管)，检查并记录外露钢丝管长度ECMO 管管理注意事理注意事项项离心泵相关注意事项离
12、心泵相关注意事项1. 离心泵报警显示 “SIG” ，提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障，需停泵更换导电需停泵更换导电胶胶，步骤如下步骤如下：夹闭管路动静脉端管路阻断血流，停止离心泵(转速调为 0 转)，打开取出离心泵头，清水纱布擦洗玻管，再次均匀涂擦导电胶，安装离心泵泵头，设定泵转速，打开动静脉端阻断钳运行 ECMO；东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号：2013-03 共 6 页 2. 离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，离心泵泵头处可听见明显杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正
13、常运行；3.密切关注 ECMO 流量变化，在一定的转速下血流速较基础降低 0.5L/min，立即通知医生，首先关注管道是否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生；ECMO 管理相关注意事项管理相关注意事项1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q 失调)等所致；颜色均变鲜考虑 VV-EMCO 时引血和回血端插管开口太近(再循环率增加)；2.管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处，阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生，立即重新预充或更换套包；3. 维持 HB 在 10-13g/dl，或 HCT 在 35%以上，增加氧输送；4. 如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心 3000 转/分后观察上清液颜色，如色深考虑溶血； 5.如发生停电或离心泵故障停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵用备用手摇泵运转离心泵抗凝和凝血监测相关注意事项抗凝和凝血监测相关注意事项1.密切关注患者出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意有无气道出血，降低吸引负压；2.维持血小板在 100109/以上，低于低于 501050
