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1、1压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范1、定义定义：NPUAP2016NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016 年 4 月 13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况
2、的影响。手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。2 2、压力性损伤分期压力性损伤分期级别定义临床表现期指压不变白 红斑，皮肤 完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指 压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先 出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。期部分皮层缺 失伴真皮层 暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆 液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期 损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的 剪切力导致。该分期不能用于描述*
3、相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤 撕脱伤，烧伤，擦伤）。2期全层皮肤缺 失常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。期全层皮肤和 组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐 肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置 的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为
4、不可分期压力性损伤。不可分 期全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红 斑和波动感）不应去除。深部组 织损伤持续的指压 不变白，颜 色为深红色， 栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色， 或表皮分离呈现黑色的伤口床或*水疱。疼痛和温度变化通常先于颜 色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/ 或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可
5、迅 速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如 果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构， 说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3 期或 4 期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病附加的压力性损伤定义：附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一
6、类损伤无法进行分期。3三、好发部位：三、好发部位：多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人 ：70 岁。3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减
7、少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。410.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。五压疮的治疗和处理五压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。压疮处理的原则：明确引起压疮的原因。排除或减少引起压疮的危险因素。根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压疮分期压疮分期局部处理局部处理综合处理综合处理可疑的深可疑的深 部组织损部组织损 伤伤谨慎处理，不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 严禁强烈和快速的清创。 早期可用水胶体敷料，使表皮软化。期期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。
8、换药间隔：710 天或敷料自然脱落。期期创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料 泡沫敷料外敷。 换药间隔：35 天。 水泡的处理：水泡的处理： 小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。 大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤 出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡 贴等水胶体敷料外敷。期、期、 期期黑色期：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创 后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高 吸收性敷料外敷。 换药间隔：12 天。 黄色期：黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸1、经常评估患者，向患者及家 属做健康教育及心理护理，使其 主动参与护理。 2、减压护理
9、： 气垫床、水垫、海绵垫、软 枕头、翻身垫等。 定时翻身，间歇解除身体各 部位的压力，是预防及治疗压疮 最有效的措施。 掌握翻身技巧，避免拖、拉 、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？何时需更换治疗方案？ 创面加深或变大。 创面上渗出液变多。 伤口在 2-4 周内没有明显改善 迹象。 伤口出现感染迹象。 治疗方案执行有困难。5盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱 布外敷。 换药间隔：23 天。 红色期红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水 胶体敷料外敷。 换药间隔：35 天。 窦道（潜行）窦道（潜行）： 渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性 敷料或纱布外敷。 渗出液少者用水胶体
10、糊剂吸收性敷料 或纱布外敷。不可分期不可分期清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。 局部处理注意事项：局部处理注意事项：严格遵守无菌操作原则。可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张 创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围 125px 区域,干燥后用敷料封闭伤口。如怀疑 伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。六、压疮的评估和护理规范：六、压疮的评估和护理规范：一、评估：患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden 评分），Braden 评分总分 23 分，评分在 15-18 分提示轻度危险；评分在 13-14 分提示中度危险；评分在 10-12 分提示高度危险；评分在 9 分以下提示极度
11、危险。Braden 评分18 分应建立压疮风险因素评估表，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分18 分取消预警防范。Braden 评分12 分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。6预防措施：预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可
12、预防患者同一部位受到长时间的持续压力。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30 分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。74、加强营养：营
13、养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。附：压疮伤口的评估和测量附：压疮伤口的评估和测量一伤口的大小及深度一伤口的大小及深度81.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是
14、伤口的深度。93.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如 67 点间 3 cm 潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。二伤口渗出液二伤口渗出液1.量的评估10干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。饱和：第一层敷料敷
15、料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染。黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染。脓性：有白细胞或感染。绿色：绿脓杆菌感染。粉红或红色：出血或毛细血管损伤。3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织3伤口基底颜色的评估伤口基底颜色的评估11常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用 1/4、2/4、3/4、4/4 描述。1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮
16、2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛四不同时期压疮的处理四不同时期压疮的处理期压疮期压疮护理目标护理目标：保护皮肤 ，促进血运护理措施护理措施 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。12 解除受压，在皮肤发红部位使用 10当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次 10 分钟，每日三次，以促进气血通畅。期压疮期压疮护理目标护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织护理措施：护理措施： 小水疱（直径小于 25px） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈
