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1、入 院 病 历姓名：徐进宝 住院号：39317第 页0姓名：徐进宝 联系人地址： 性别：男 入院日期：2006.12.14.11:30am 年龄：1 岁 记录日期：2006.12.14.11:30am 民族：汉 可靠程度：可靠 籍贯：甘肃 供 史 人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻 3 天，加重半天。 现病史：于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温 38左右，并 有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 78 次，无发热、恶心、呕吐等 症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗 2 天后， 患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10 余次，为进一步 诊治，遂来我院，门诊以“
2、小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接 种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：38.8；P：120 次/分；R：33 次/分；W：10 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身 皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大， 头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等 大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏 膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性罗音，心音有力，心率 120 次/分，律齐，未闻及杂
3、音，腹部平软， 肝脾未触及，肠鸣音 89 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存 在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查:暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签 名：入 院 病 历姓名：徐进宝 住院号：39317第 页12006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男，1 岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻 3 天，加重半天”入院，于入院前 3 天，无明显诱因 出现发热，体温 38左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 78 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体 用药及剂量不详）治疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿
4、 腹泻加重，达 10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴 脱水”收住。 入院查体： T：38.8；P：120 次/分；R：33 次/分；W：10 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身 皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大， 头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等 大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏 膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性罗音，心音有力，心率 120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软， 肝脾未触及，肠鸣音 89 次/分，脊柱无畸形，四
5、肢无畸形，生理反射存 在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 诊断依据： 1. 患儿 1 岁，腹泻 3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。2. 哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。 鉴别诊断： 急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考 虑。 诊疗计划：入 院 病 历姓名：徐进宝 住院号：39317第 页21、进一步检查： 1) 查血、尿、便常规； 2) 查电解质； 3) 根据病情变化完善检查； 2、治疗计划： 1) 请刘佩珍副主任医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案； 2) 抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠； 3) 补液、对症处理； 4) 根据病情变化调整治疗方案。 签 名：
