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1、1*医院安全管理手册目录1、医院医疗文书书写奖惩及规范管理规定22、病历管理奖惩制度53、处方管理奖惩制度.124、医疗纠纷、事故奖惩制度.145、医保政策落实奖惩制度.176、医院防火管理奖惩制度.197、医院防水管理奖惩制度.228、医院防盗管理奖惩制度.229、医院车辆安全管理奖惩制度.2410、医院设备安全管理奖惩制度.2611、医院药品使用安全管理奖惩制度.2712、医院考勤管理奖惩制度.302医疗文书书写奖惩及规范管理规定为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康发展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医
2、疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据，结合我院实际拟定相关规定：一、各科室医务人员认真逐项填写申请单，对填写不规范的申请单，每周由医技科室检出，汇总后报医务科，医务科将进行处罚，每张申请单 10 元，每月超过 10 张不规范的申请单扣科主任 50 元。如果发现有漏检现象将处罚相关医技科室，每张扣 10 元。二、处方书写必须按照处方管理办法书写格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。不规范的
3、处方由药剂科负责检出每月汇总报医务科，医务科将进行处罚，每张处方一处不合格扣 5 元（代签名、无诊断、诊断与用药不符、剂量用法不清晰、一张处方超过 5 种药、涂改后无签名） ，每月10 张以上扣科主任 50 元，医院将不定期抽查，如果发现漏检扣药剂科 10 元。三、通过评审达到甲级病历，每份奖励 10 元，不合格者扣罚 10 元。3四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后五天内全部交医务科，超出五天未交者，每份处罚 10 元（科室负责人、当事人） 。五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关
4、规定，医生、护士签字，每项未填写扣 5 元。六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚 5 元。七、病历无病情告知书，无家属签字扣 50 元。八、住院病历中病程及各种告知书无医师签字或家属签字扣 50 元。九、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。十、各种申请单反馈结果后无检查人员签字扣责任人及科主任 10 元。十一、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予 100 元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。十二、严守病历资料保密制度，住院病历
5、原则上保存 30 年。十三、病历复印或复制按医疗事故处理条例的有关规定办理。复印或复制住院病历需提供下列有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。4(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 (三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 (五)申请人为保险机构
6、的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 （六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。此规定自下发之日起实施。5病历管理奖罚制度客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合卫生部病历书写基本规范 、 医疗机构病历管理规定的要求，为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和
7、临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理奖罚制度：一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于 20%） ，并通报存在的问题，未完成扣责任人 100 元。二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后 5天内及时送病案室归档，每超过 1 天一份病历扣责任科室 1 元；归档病历抽查无上级医师签字，每份扣科主任 10 元。住院死亡病历在病人死亡后 8 天内未归档，每份给予其责任科室罚款 50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算 1 次(由医务科负责上报财务)。三、凡遗失住院病历
8、或急诊留观病历，给予责任人每份罚款 50 元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。6四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100 元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分 90 分以上）必须90%，否则扣科室 200 元，当年科室取消评先进资格。1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：（1）病历质评70 分； （2）病历缺页致病历不完整；（3）病历丢失，抽查的病历
9、无法提供；（4）终末病历缺入院记录；（5）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；（6）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；（7）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（8）疑难病例缺疑难讨论记录；（9）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；（10）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明） ；（11）缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名；（12）缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名；7（13）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；（14）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。已经过科室质控的住院病历被院级病案质控
10、小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款 100 元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款 50 元；2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：（1）病历质评分90 分；（2）病案首页信息未填写； （3）有医嘱无病程记录； （4）专科病历缺专科记录；（5）首次病程记录中缺鉴别诊断、诊疗计划；（6）缺新入院病人头 3 天连续日常病程记录，或手术病例缺术后 3 天连续日常病程记录；或手术病例术后 3 天无主刀医师查房；（7）新入院病人 48 小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录
11、；（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少 1次/2 天；（9）缺阶段小结，或住院超过 30 天未按照规定书写阶段小结；（10）抢救病例无抢救记录；8（11）转科病人无转出、转入记录；（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名） ；（13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；（14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；（15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；（16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动
12、一个字对整句话意思有改变的涂改） ；（17）摹仿他人或代替他人签名。已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份给予责任人罚款 20 元，责任科室主任 10 元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。六、病案首页不按住院病案首页填写要求与说明填写者，缺一项扣管床医师 1 元。七、入院记录 24 小时内未完成，每份扣 20 元；未按规范书写每份扣 2 元；四史（女性的月经史）及体格检查中遗漏一个系统各扣 2 元；遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录，每项扣 3 元。主诉不能导出第一诊断每份扣 5 元；非关键处涂花及涂改一处扣 1 元。病历字迹潦草
13、难以辨认、不能通读的每份扣 10 元。9八、首次病程记录 8 小时内未完成，一份扣 20 元，无鉴别诊断每份扣 5 元。九、病人入院 48 小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣 10 元，上级医师已查房，下级医师未书写病程记录扣 5 元。查房记录书写不规范，一次扣 2 元。十、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣 3 元，其中：扣管床医师 2 元，科主任 1 元。十一、三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、首次
14、病程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣5 元，危重病人无病历讨论扣 5 元。十二、科主任、护士长未及时对试用期医师、护士及其未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，发现一处扣 1 元，发现 3 处以上扣上级医师或科主任 1 元。十三、疑难危重病人 3 天内、死亡病人 1 周内未进行讨论，一次扣科主任 5 元；已讨论，而无讨论记录，扣管床医师 5 元；讨论记录书写不规范，一次扣 2 元。十四、手术病人无术前小结，一次扣 5 元（急诊入院 5 小时内手术病人除外） ；手术记
15、录未在规定时限内（24 小时内）10完成一次扣 5 元；无术后记录一次扣 5 元。术前小结、手术记录书写不规范，一次扣 2 元。十五、各种知情同意书如住院病人知情谈话记录、手术同意书、麻醉协议书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)；缺一次扣 50 元。十六、抢救记录内容有缺陷(指病情变化，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)每项扣 5 元；病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书；一项扣 50 元。十七、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写未使用通用名，使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的；一处扣 2 元。十八、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣 10 元，其中：上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任 5元，扣管床医师 5 元；治疗（或调整）不及时，扣管床医师 5元。十九、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失，一份扣 5 元。11二十、入院时诊
