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1、1,侵权责任法与病历管理,2,这是一个危机四伏、充满损害和冲突的社会!,3,中华人民共和国主席令 第二十一号中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛年月日,4,内容包括：12章92条,5,中华人民共和国侵权责任法其中第七章医疗损害责任共十一个条款，有实际意义的十条，涉及到病历管理的有三条。,归责原则 患者知情同意权 医务人员过错的界定 医疗机构过错的推定 医疗产品侵权责任 医疗机构免责事由 病历资料的查阅复制 患者隐私保护 制止过度检查 医疗机构和医务人员的合法权益保护,6,第五
2、十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 适用于：执业医师在注册的执业地点所进行的诊疗行为。否则属于非法行医。例如：电话、私自外出、非注册地点出诊,这里的损害主要是针对第二条规定的18项民事权益：9项人身权，9项财产权。 主要相关项：生命权、健康权、隐私权、所有权、财产权。,7,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,适用于机构、人员合法注册。 未注册、跨科目、跨专业职业不是本条规定的，其判定责任时不能依据本法律。多数情况下会以非法执业认定，如此就涉及刑法，就不仅仅是赔偿可以解决的责任了。,8
3、,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,执业医师法第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。,9,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字
4、；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,知情同意（病历书写基本规范）,10,第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,知情
5、同意（病历书写基本规范）,11,告知形式,高度注意义务,12,告知签字顺位,告知签字顺位,（2）、患者本人清醒状态下拒绝或放弃抢救和治疗，经医院详细告知其可能出现的后果后，一般情况下，经患者签字应当尊重其本人决定。,13,告知签字顺位,14,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 本条明示医院的紧急救治义务：即患者的紧急救治权力。非紧急情况，医院不能擅自决定救治病人。另外需注意定语部分。 对负责人与授权的负责人的理解 医院授权决策制度的建立,15,第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能
6、取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见： (一)近亲属不明的； (二)不能及时联系到近亲属的； (三)近亲属拒绝发表意见的； (四)近亲属达不成一致意见的； (五)法律、法规规定的其他情形。 前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。,最高法发布审理医疗损害责任纠纷案件司法解释(全文),最新解释 执行时间2017年12月14日,16,救治生命需要 （1）、病情危重，患者生命面危险；
7、 （2）、有积极治疗的必要,即有治疗价值，及时实施手术或特殊治疗或检查能够挽救患者生命； （3）、选择的治疗方案是唯一性，该治疗方案包括的手术、特殊检查、特殊治疗是唯一可能有效的治疗措施，没有可以替代的其他治疗措施； （4）、急迫性，该手术、特殊检查、特殊治疗必须争分夺秒进行，没有时间等待争取患者或者代理人同意，不紧急处理只能放任患者在短时间内死亡。 救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。,17,患方拒绝合理医疗行为的应对措施,患方拒绝合理医疗行为的应对措施,进行二次告知，重新征求意见并记录 如果是患者本人做出明显不合理选择 原则上只能尊重患者的意见，但应详细记录 如果是患者的监护人做
8、出的不合理选择 鉴于其违法在先，可以不听其意见 一般情况寻求司法介入，紧急情况决断处置 医院一切处置须以不与患方发生暴力冲突为前提,18,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 这是比较难确定的事项，是一个动态比较的东西，可操作性太大了，对医院十分的不利。 一种理解是：用同层次的医疗机构水平横向比较（专科？特色？区域发展？）。 判断当时的医疗水平，必要时可以适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。,19,医务人员的注意义务，就是应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。 尽到诊疗义务的一个重要方面就是诊疗行为符合法
9、律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。然而，医务人员的注意义务并非与合法合规是完全等同的概念。可从完全不同的两个极端考虑、分析。 关键是看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误。 因此，本条的诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为，避免患者受到损害的义务。（作为医师对于患者的症状应予以注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意之下实施治疗：最善注意义务）,这要求医务人员认真对待患者的利益，改变惯性思维，重新审视已有惯例的合理性,20,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政
10、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,21,依据本法第54条，医疗损害一般适用过错责任归责原则。只有在本条规定的特殊情况下，才推定医疗机构有过错。 过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是患方在诉讼中，能证明医方违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果医方不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定医方在致患方损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。 “医疗过错推定即举证责任倒置”。推定直接认定,22,对可以直接推定的事件进行了规定。 不用做医疗鉴定的，法庭直接就可判定！ 例：非执业人员；跨科
11、诊疗；推诿病人；查房不及时；传染病人未隔离造成同室病人损害；不能提供病历（失窃、找不到了）；患者出院后修改病历（改医嘱）；病历资料缺失,23,医疗机构及其医务人员的法定义务 对本条的理解适用将成为医患双方处理医疗纠纷的新焦点 立法者认为，医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章及诊疗规范毕竟不是等同的概念。例如，遇有抢救危机患者等特殊情形，医务人员可能采取不太合规范的行为，但如果证明案子当时情况下，该行为是合理的，就可以认定医疗机构没有过错。,24,规定的情形，一方面反映了医疗机构的恶意，一方面使患者难于取得相关证据资料，这是再让患者举证已不合理。故推定医疗机构有过错。,（二）隐匿或者拒绝提供
12、与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,25,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 将患者的权益归为消费权益。 将医疗机构当作销售者，承担产品质量责任,26,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊
13、疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,27,判断患方是否存在过错的前提与关键，是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于说明告知义务，本法第55条已经做了规定。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可完全免责。,（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；本项规定了两个要件 两个要件均符合的情况下，对于患者的损害，医疗机构免责。 要件一：在抢救生命垂危的患者等紧急情况下。紧急性可以概括为两类：一类是时间上的紧急性，他是指医师的诊疗时间非常短暂，在技术上不可能做出十分全面的考虑及安排；二是
14、事项上的紧急性，是指采取何种治疗措施关系到患者的生死存亡，需要医师做出紧急性的决断。判断是否构成紧急情况，除了依据法律法规和规章的规定外，还要考虑一下两个方面，一是患者的生命健康受到伤病急剧恶化的威胁，这种威胁应当限定为对患者生命的威胁，而不能是对患者一般身体健康状况的威胁；二是患者的生命受到威胁是正在发生的和实际存在的，不能是假想的。,28,要件二：仅仅是抢救受到生命威胁的患者的紧急情况，医疗机构是否能够完全免除责任，还不能一概而论。在紧急情况下，由于时间和治疗措施的紧迫性，取得患者或其近亲属的同意往往不现实，如患者重度昏迷而其近亲属又不在现场，但救治急危患者又是医疗机构及医务人员的职责之一
15、，无正当理由拖延救治时间导致不良后果的，还必须承担相应的法律责任。 为此，本法第56条规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,29,但是56条只是回答了紧急情况下难以取得患方意见时，医疗机构是否可以治的问题。如果治的过程中产生损害，如心肺复苏时致肋骨骨折并小量血气胸，再如患者窒息时因来不及采用无菌条件下的气管切开术，因情况紧急，医务人员在医院大厅实施气管切开术后导致感染。对于上述患者的损害，医疗机构是否承担损害赔偿责任，这就涉及第二个要件“已经尽到合理诊疗义务”。,此种情况下医疗机构是否承担责任，还
16、要看医务人员是否尽到了合理的诊疗义务。,30,紧急情况下法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。具体而言包括四方面：1.对患者伤病的准确判断。这是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再做进一步的诊断治疗。,2.治疗措施合理适当，包括治疗措施与用药。3.谨慎履行说明告知义务。如果事前告知不可行，那么采取紧急措施后仍应告知。4.将紧急治疗措施对患者造成的损害控制在合理的限度内。,31,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 “按照规定填写”一般指按照医疗机构病历管理规定的要求填写。 病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。 以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。,32,明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。 新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。 规定了医疗费用属于病历资料。 医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。 “等”：？还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。,
