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1、血氧监测在ICU中的应用,内容大纲,血氧基础知识及发展概况,血氧测量影响因素,血氧监测在临床中的应用PICU/ NICU麻醉科,血氧基础知识,血氧基础知识及发展概况,血氧测量影响因素,血氧监测在临床中的应用,氧的运输四个主要步骤,肺的气体交换 肺泡与毛细血管间氧的弥散氧的血液运输氧的释放,氧气在动脉血里的存在形式,氧气溶解于血浆中(氧分压) 或氧气与血红蛋白结合. 称为氧合血红蛋白(SaO2，SpO2),动脉血氧饱和度,SaO2=HbO2/（HbO2+Hb）100SaO2 SpO2,影响血氧的因素,肺泡中氧分压,肺泡的弥散功能,通气/血流比例,循环功能,血红蛋白浓度与携氧能力,氧离曲线和组织氧
2、消耗,氧离曲线,氧离曲线（oxygen dissociation curve）或氧合血红蛋白解离曲线是表示PO2与Hb 氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线,影响氧离曲线位置的主要因素,血液Hb的运O2量可受多种因素影响：包括PO2、Hb本身的性质和含量、pH、PCO2、温度、2,3-DPG和CO等，pH降低，PCO2升高，温度升高，2,3-DPG增高，氧离曲线右移；pH升高，PCO2、温度、2,3-DPG降低和CO中毒，曲线左移，妨碍O2的解离 。,血氧监测监测什么,低氧血症,血氧过高？！,什么是低氧血症？,氧在肺内运输与弥散中，若出现异常可表现出低氧血症，临床上PaO2低于80mmHg 即为低
3、氧，PaO2 低于60mmHg为低氧血症,产生低氧血症的原因有哪些？,常见的低氧的原因,吸入气氧的浓度低：空气中氧分压低 肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响，急性药物中毒等） 肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、ARDS） 弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变） 无效腔增大（如肺栓塞）,常见的低氧的原因,心排血量降低（如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、 二尖瓣狭窄、各种心律失常） 器官血流量不足（如微循环障碍、低血压） 血红蛋白浓度不足（如贫血）,常见的低氧的原因,血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中 毒、正铁血红蛋白症） 氧离曲线左移，释氧障碍（如pH值
4、升高，血内CO2 浓度上升、温度下降、2,3-DPG含量下降） 氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等）,氧的输送与低氧的原因,为什么及时发现低氧血症很重要,体内氧的储备分为肺泡内和血液两种: 氧储备量很小，一旦氧供应中断，维持生命的时间一般为58分钟。,缺氧对机体的影响,中枢神经系统中枢神经系统对低氧非常敏感，尤其是大脑皮质。低氧时大脑皮质首先受损，其次影响皮层下及脑干生命中枢。轻度低氧可有注意力不集中，智力减退，定向力障碍；低氧加重时出现烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。突然中断脑的氧供，1520秒后出现全身抽搐。人脑静脉血氧分压降至2825mmHg时，出现精神错乱等反应；降至2018mmHg时意识丧
5、失；降至12mmHg将危及生命。,缺氧对机体的影响（续）,呼吸系统 SaO2每下降1，每分通气量增加0.160.35L 。极严重低氧又可抑制呼吸，PaO22430mmHg时出现呼吸慢而不规则，甚至呼吸停止。,心血管系统 严重低氧时心率减慢、血压下降与心排血量降低，出现心律失常乃至心跳停止。,缺氧对机体的影响（续）,血液 严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑制，造成大量乳酸、酮体和无机磷积蓄，引起代谢性酸中毒。,其他 如长时间低氧可致急性肾功能不全 等,低氧血症的诊断与监测,动脉血气分析,血氧饱和度监测（SpO2）,精确、有创、间断,连续、准确、无创,血氧基础知识,血氧基础知识及发展概况,血
6、氧测量影响因素,血氧监测在临床中的应用,血氧监测探头位置,有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为 测量部位、如手指、脚趾、耳垂、鼻梁和额部 婴儿可用变形探头测量手掌、脚、手臂、颊或鼻翼处研究发现各个部位的准确性存在差异,对于婴儿一般测量脚 成人一般情况下手指是最常用部位，在血管收缩和低血压时可选额部、耳垂作为测量部位，这是因为耳垂血供少但对信号最敏感可提供更快的反应和更高的准确度,血氧测量影响因素,低温 低灌注 动作伪差 氧离曲线 碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白 贫血 指甲 环境光 血管收缩或血液稀释 电刀干扰,SpO2SaO2,血氧测量影响因素,低温 低灌注 动作伪差 氧离曲线 碳氧血红蛋白和甲基血
7、红蛋白 贫血 指甲 环境光 血管收缩或血液稀释 电刀干扰,热成像 ( 健康的人在16摄氏度寒冷的房间里),1-2 分钟 45 分钟当病人刚处于16度寒冷的房间时，头部和手指都是处于温暖状态，且血流状态良好但是在 45 分钟后，手指，耳部，鼻子都是冷的，表明血管收缩和局部地区低灌注发生。但是注意额头部分的温度仍然保持良好。,头部的血液循环,眼眶,眼部滑车,眼部的,由颈总动脉供血,低灌注,American Journal of Critical Care. 2007;16: 146-152,Nineteen patients with low cardiac index (calculated a
8、s cardiac output in liters per minute divided by body surface area in square meters; mean 1.98, SD 0.34) were studied for a total of 54 sampling periods.,Mean (SD) oxygen saturations were 97% (2.4) for blood samples, 96% (3.2) for the finger sensor, and 97% (2.8) for the forehead sensor the forehead
9、 sensor differed less from the blood sample.,结论： 在低心脏指数的病人中, 前额探头要明显优于指甲探头。,血氧测量影响因素,低温 低灌注 动作伪差 氧离曲线 碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白,血氧测量影响因素,贫血 指甲 环境光 血管收缩或血液稀释 电刀干扰,低灌注,用止血带阻断血流，血氧仪的偏差和精确度都收到严重的影响。同样，血管收缩和静脉充盈时间延长血氧仪的反应时间。有报道用早期Nellcor血氧仪实验，收缩压阈值4713.5mmHg,血氧测量影响因素,低温 低灌注 动作伪差 氧离曲线 碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白 贫血 指甲 环境光 血管收缩或血液稀
10、释 电刀干扰,动作伪差,最常见问题之一，导致读数不准和错误报警。,Pulmmer等，对36个志愿者进行5个标准动作的研究，发现大多数人的每个动作都出现SpO2降低的伪差，有些读数高达20%的误差。,Neonatal and Pediatric Pulse Oximetry John W Salyer MBA RRT-NPS FAARC Respiratory Care, Childrens Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington,误报警，低灌注对监测低氧血氧血症提出了挑战,血氧基础知识,血氧基础知识及发展概况,血氧测量
11、影响因素,血氧监测在临床中的应用PICU/ NICU麻醉科,脉氧仪器的临床应用,脉氧仪应用的延伸. ASA Standards 1986 PACU NICU, PICU Critical Care Home Care General Care,Anesthesia,Critical Care,PACU,NICU,PICU,Home Care,GCF,血氧监测在麻醉科的应用,监测插管和术中是否有缺氧非全麻手术重要生命体征指标,为全麻手术患者拔管提供依据,血氧监测在麻醉科的应用,手术中,术后监护室,手术室外：门诊检查麻醉、检查,主要问题：低温、低灌注、电刀干扰、反应速度,主要问题：动作伪差、低灌注
12、,低温？低灌注？,麻醉中应用脉搏血氧监测仪极为简便有效，但任何监测仪器在工程学与反映生理病理情况方面都还存在着一定的局限性和不足，SpO2监测仪也不例外。因此，对SpO2监测仪的实际价值应有正确理解，了解其不足之处，否则有可能引起延迟或误导。SpO2监测仪需连接在手指端上使用，因此，需特别考虑指端的周围环境温度高低与病人实时血压的高低，这是两个影响其资料正确性的主要方面。如果肢体长时间暴露于低温环境，可导致指端末梢血管痉挛和低灌流；血压过低（80 mmHg）时，指端末梢血管必然痉挛和低灌流。指端血运减少、血管痉挛，所得资料不可能如实反映实际，SpO2监测的价值也就等于零。2001-04-282
13、,临床麻醉监测指南,三甲评定中麻醉科监护指南：ECGSP02无创血压ETCO2 麻醉监护稳定最重要北京朝阳医院麻醉科：岳云 2006-5-30,低灌注,American Journal of Critical Care. 2007;16: 146-152,Nineteen patients with low cardiac index (calculated as cardiac output in liters per minute divided by body surface area in square meters; mean 1.98, SD 0.34) were studied
14、for a total of 54 sampling periods.,Mean (SD) oxygen saturations were 97% (2.4) for blood samples, 96% (3.2) for the finger sensor, and 97% (2.8) for the forehead sensor the forehead sensor differed less from the blood sample.,结论： 在低心脏指数的病人中, 前额探头要明显优于指甲探头。,Max-Fast 额贴,当下唯一能在全球销售的额贴,MAX-FAST 额头专用血氧探
15、头,OxiMax MAX-FAST 额贴专用探头-划时代的设计 在低灌注下比普通手指血氧探头探测时间提早2分钟 在其他所有探测位置失效时，额贴是您的保证 有四层粘贴,额贴与手指和耳部血氧探头比较,温度：50华氏=10摄氏度 缺氧时间30秒钟 不带额贴绑带 与Nellcor和Masimo指式探头比较,低灌注，缺氧情况下额贴与手指式探头比较,测试比较结果,比Nellcor手指探头探测时间提早1:25秒 比Masimo手指探头探测时间提早1:45秒 探测精度提高11-15%,适用于发生低灌注的病人，而且在手指等其他部位脉氧仪不能获取血氧信号的时候:低温病人：由于疾病引起，或者由于手术室等病房环境温度
16、过低引起 当病人手指或脚趾等部位不能被用来接探头外伤，断指，烧伤等 当病人由于各种原因引起手臂或脚部频繁抖动 当病人需要做体育运动来康复（心脏病人）,额贴的适用范围,血氧监测在ICU中的应用,判定是否因为分泌物阻塞呼吸道而引起的缺氧,根据血氧饱和度变化适当调整吸入氧流量，无论是插管上呼吸机病人，还是鼻吸氧病人,为全麻手术患者拔出气管插管提供依据,血氧监测在NICU和PICU,在NICU和PICU由于患儿心率很快，所以，EKG监测意义不大，而对低氧血症监测成为主要问题。,主要问题：运动偏差探头要求血流动力学变化,NICU/PICU关注的是什么？,MAX-N, MAX-I, MAX-P, Neomax, SoftCare, SC-PR, SoftCare SC-NEO,血氧监测在NICU/PICU中的应用,主要问题：误报警动作伪差低灌注,OxiMax 特殊专用型血氧探头,
