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劳动争议调解台账（2018 年度）序号序号时间时间申诉方申诉方被诉方被诉方争议内容争议内容调解结果调解结果劳动争议调解申请书申诉方信息：姓名 性别 年龄 部门 岗位 其他 被诉方信息： 申诉事由及请求的情况：申诉方签字： 申请时间： 备注：1、劳动争议一方或双方须在其权利被侵害之日起 30 日内，以书面形式提出调解申请，并填写劳动争议调解申请书；2、调解委员会接到调解申请后，对提请调解的事项进行审查，征询对方当事人的意见，决定是否受理，并在 4 日内以书面形 式通知当事人。劳动争议调解协议书调解时间： 调解地点： 上列双方当事人劳动争议，经本调解委员会调解，双方自愿达成如下协议： 申诉方签字： 被诉方签字： 时间： 时间： 调解组成员签字： 时间： 备注：1.本调解协议书一式三份，由双方当事人及调解委员会各存一份。2.本调解书自三方签字之日起生效。劳动争议调解意见书调解时间： 调解地点： 申诉方意见： 被诉方意见： 上列双方当事人劳动争议，经本调解委员会调解未达成一致协议，特形成本意见书。申诉方签字： 被诉方签字： 时间： 时间： 调解组成员签字： 时间： 备注：本调解协议书一式三份，由双方当事人及调解委员会各存一 份。
