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1、NOTES:现状与展望,定义,NOTES：Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (经自然腔道内镜手术（治疗）) 消化内镜经人体自然腔道如食管、胃、肠、阴道、膀胱等，跨越该屏障进入腹腔、胸腔进行内镜诊断或手术治疗,NOTES研究产生的背景,腹腔、腹膜疾病是诊断难题 内镜的直观性、精准获取病理、得到金标准的优势没有在腹腔疾病诊断中被利用1、需要一种内镜腹腔探查技术 2、需要腹腔疾病内镜治疗技术,-NOTES,1994年：Wilk首先描述了NOTES 的基本观念 1991年：Swain等首次描述了用细的腹腔镜经胃完成胃空肠吻合术2003年：T
2、sin等报道了联合内镜经阴道胆囊切除术 2004年：Kalloo等用胃镜经口穿越猪的胃壁完成了腹腔探查，并进行肝活检 此外,先后有脾切除、卵巢切除及子宫切除、输卵管切除等动物实验报道,NOTES的起源与发展,2005年：印度学者Rao等首先进行了人体腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术 2007年：法国Marescaux完成了世界首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术，这是真正意义上的NOTES手术 2008年: Hazey报道首例临床经胃内镜腹腔探查术,NOTES的起源与发展,NOTES的优势,体表无创口，能达到更好的微创效果 避免腹壁切口感染及疝的发生，降低术后肠粘连、肠梗阻的发生 减少麻醉药物和
3、镇痛药物的使用量 最大程度降低对人体生理指标的影响，术后恢复快，住院时间短 适用于行开腹或腹腔镜手术有难度及风险的病人,经胃NOTES腹腔及腹膜疾病诊断 经胃NOTES肝癌结节破裂出血止血 经胃NOTES腹膜黏连松解术 E-NOTES腹腔内镜诊断与治疗 ENOTES重症急性胰腺炎治疗 经胃胰腺囊肿NOTES 肝囊肿开窗术 胃空肠吻合术 经阴道NOTES早期异位妊娠治疗 纵膈肿瘤摘除 ,目前NOTES在临床上开展的项目,NOTES的应用：诊断,腹腔及腹膜疾病的诊断： 适应症： 1、原因不明腹水（特别渗出性腹水） 2、腹腔肿块 3、慢性腹痛 4、不全梗阻 部位： 腹膜/肝/脾/胰腺/盆腔,输卵管、
4、卵巢癌（腹腔肿块型）,NOTES的应用：诊断,NOTES诊断价值：1、通过软式内镜进入腹腔后，能直接观察腹水、腹膜及腹腔器官表面形态变化，对腹腔病变具有较好的直观性，检查无盲区，不易漏诊。 2、应用NOTES腹腔探查术可根据观察进行活检获取病理标本，可根据病变特点分别采取经内镜钳道活检、切开活检以及内镜监视下穿刺活检等，其活检的靶向性与选择性好，诊断可靠。,NOTES的应用：诊断,NOTES诊断肝门癌：,NOTES的应用：治疗,经胃NOTES腹膜黏连松解术,NOTES的应用：治疗,肝癌破裂出血止血,NOTES的应用：治疗SAP,SAP患者的MODS表现中：腹腔表现最常见，最严重，最能决定患者疾
5、病的转归 腹腔置管灌洗、引流治疗SAP,NOTES的应用：治疗SAP,1、清除炎症渗液及迅速缓解化学性腹膜炎2、降低腹腔高压3、解除妨碍引流的包裹、粘连4、腹膜透析透析出炎症介质5、阻断疾病恶性循环,腹腔内镜治疗,胰内或（和）胰周病变 炎症介质及细胞因子MODS SIRS,损伤控制,NOTES的应用：治疗,NOTES-PTCD-ERCP序贯治疗胆源性重症胰腺炎,NOTES,PTCD,ERCP,NOTES目前相关研究及展望,1.入路路径 2.相关器械 3.新术式的研究,入路路径的选择,内镜下操作方便 管壁血管相对较少 管壁外无或避开重要脏器 方便完成内镜进入腹腔要完成的治疗目的,NOTES路径研
6、究：经食管、气管,经食管纵隔治疗,甲状腺切除术,手汗症,心包开窗术,POEM,NOTES路径研究：经胃前壁,胃外生长巨大间质瘤切除,胃空肠造瘘,结肠全切除,NOTES路径研究： 经阴道、直肠、膀胱,经阴道：仅限女性，公众接受度问题 经直肠：存在腹腔感染及穿刺孔疝的风险 经膀胱：操作空间狭小,经脐 经胚胎性自然腔道ENOTES,2008年：Desai首次提出了经胚胎性自然腔道手术， (embryonic natural orifice translumenalendoscopic surgery，ENOTES),NOTES路径选择：经脐,1、操作方便 2、效果好内镜入口在全腹正中央， 内镜容易到达腹腔任何部位，近距离操作,NOTES相关器械研究,缝合器荷包缝合,单孔腹腔镜,OTSC胃壁开口吻合图,NOTES新术式的研究,NOTES治疗GERD: 胃底折叠术； 抗反流磁珠串；,1、NOTES的应用正蓬勃发展 2、需要研究探索的问题很多 3、未来发展方向： （1）相关器械的研发； （2）新术式及新的应用方向； （3）辅助、取代部分外科开腹手术；,总结,谢谢,请各位老师指正,消化内镜发展史,第一阶段： 诊断（食管、胃、肠、胆系、胰）第二阶段： 治疗消化管腔内疾病消化管腔壁间疾病（STER/POEM）第三阶段： NOTES （消化管腔外疾病的诊治）,
