第二十一章 骨关节损伤与骨科病人的护理课件

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1、第二十一章 骨关节损伤与骨科病人的护理 制作:高风云,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。 感染途径:血源性，创伤性，外来性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。,急性血源性骨髓炎,病 因 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径: 血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性 开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,病 理,儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。

2、慢性以死骨、新生骨形成为主。,临床表现及诊断,全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。,临床表现及诊断,X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 与下列疾患鉴别：,蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉瘤,并发症,形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为: 化脓性关节炎。 病理骨折。 肢体生长障碍。 关节挛缩及强直。 外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈合或不愈合，以及关节活动受限等。,治 疗,全身支持 抗生素 局部

3、治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。,慢性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。 急性期未能及时和适当治疗 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 窦道形成，抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变,临床表现及诊断,经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔,治 疗,治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 以手术为主。 非手术:抗生素全身支持。

4、死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。,手 术,手术原则:彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。 病灶清除术 消灭死腔,骨髓炎护理诊断,体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。 疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。 躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。,骨髓炎护理诊断,皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。 有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。 焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。,骨髓炎护理措施,术前护理: 降温:观察生命体征，4小时测

5、体温1次。T39，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。 控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。,骨髓炎护理措施,缓解疼痛: 制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。 抬高患肢:以利静脉回流。 保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。 床上安置护架:避免棉被直接压迫，加重疼痛。,骨髓炎术后护理,术后抬高制动。 引流管的护理: 抗生素持续冲洗。 滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm； 观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管； 严格无菌操作； 冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰拔管,促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏敷料干燥整洁

6、，每2小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。 预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。 心理支持。,化 脓 性 关 节 炎,致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。,病 理,滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼痛。 病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后关节僵硬 关节化脓后，可引起化脓性骨髓炎。 病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。,临床表现及诊断,感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐 局部红肿疼痛及明显压痛。 诊断 应作血液及关节液细菌培养及

7、药物敏感试验 X线 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。,治 疗,治疗原则：早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。 全身:抗生素支持。 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。 关节切开引流，关节腔内不放引流物。 患肢固定或牵引，保持功能位置。 关节矫形术:关节融合术或截骨术。,关节穿刺及切开引流术,关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。 2.防止损伤重要组织。 3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗 4.切开后应保持引流通畅 5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，早期活动，以防关节粘连僵硬,麻

8、醉: 关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35毫升。 关节切开引流:下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。,关节炎护理诊断,疼痛:与炎症有关。 体温过高:与局部感染或细菌、毒素入血有关。 活动无耐力:与关节肿胀、疼痛有关。 有关节功能丧失的危险:关节粘连、骨性强直。,关节炎护理措施,卧床休息，抬高制动，保持患肢于功能位 早期、足量、有效、联合应用抗生素。 体温过高，给予物理降温或药物降温。 用皮肤牵引或石膏等固定患肢，使关节休息，减轻疼痛，并注意作好相应的护理。,关节炎护理措施 髋人字石膏护理:促进干固，避免压疮，预防石膏综合征，保护石膏， 教会病人活动:翻身、坐起、下

9、地。 功能锻炼:进行患肢等长收缩和舒张运动，炎症消退后进行关节伸屈功能锻炼，以防肌肉萎缩并减轻关节内粘连,骨 关 节 结 核,多继发于肺或肠结核。病程缓慢。 儿童与青少年发病率最高，30岁以下占80%。 脊柱结核占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。,病 理,病理三期:渗出期、繁殖期、干酪样变性期三种结局:病灶纤维化、钙化或骨化而愈； 病灶被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。,单纯性骨结核 分类 单纯性滑膜结核 全关节结核。,临床表现,全身症状 多为低热、盗汗、消瘦等症状 局部症状 早期疼痛、压痛，儿童有“夜啼” 。 关节挛缩或梭形肿胀，因废用而肌

10、肉萎缩 病理性骨折、脱位或肢体短缩。 脊椎结核可截瘫常有寒性脓肿。 后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长。,诊 断,X线检查 骨质疏松，关节间隙变窄，骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。 化验检查 血沉增快。结核菌素试验(PPD)14%假阴性 。 鉴别诊断:化脓性关节炎、类风湿关节炎,治 疗,全身治疗:全身支持抗结核。 局部治疗:牵引(髋膝关节)与固定，预防矫正畸形，保持关节在功能位，约需46月。 手术治疗:病灶清除术 。,适应症: 病灶内有较多死骨，不易自行吸收； 病灶内或其周围有较大脓肿； 有经久不愈的窦道； 单纯滑膜结核经非手术治疗无效； 单纯骨结核，有向关节内突破可能时； 脊椎结核合

11、并有脊髓压迫症状时。,手术时机:患者必需有耐受手术的能力局部无急性混合感染；经过一定时间的抗痨药物准备，最好是经过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术,脊柱结核,腰椎胸椎颈椎、骶椎中骶1较多。 分型:99%在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。 中心型 边缘型 前侧型 附件结核,37,病 理,椎体骨质破坏及坏死，椎体因承重而塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。 由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。,寒性脓肿：在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可流注至远离部位。 脊椎

12、结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐吸收，纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合。,脊柱结核寒性脓肿流注途径,临床表现及诊断,全身有结核中毒症状，贫血等。 局部疼痛 肌肉痉挛及运动障碍,腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性) ，防腰背活动疼痛。,背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。 脓肿穿破后发生窦道。 截瘫 脊髓受压，出现部分或完全截瘫。,驼峰畸形:脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏,寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧2.腰部脓肿,X线检查,显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,肱骨头，颈及大结节均可见圆形，

13、卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。,45,治疗:支持药物，手术清除病灶、融合脊椎。,非手术疗法 固定制动。 卧床休息，儿童尤需坚持卧床。 加强营养，增强机体抗病能力。 抗结核药物:持续2年。 愈合标志是腰背局部疼痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉正常，X线显示骨愈合良好。,手术疗法,脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。 有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月抗结核。,1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶,合并症的治疗,寒性脓肿:穿刺抽脓，注入链霉素。病灶清除和脓肿切除或刮除。 截瘫:脊椎

14、结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。,胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板,髋关节结核,多见于儿童，占2030%。 病理 ：骨型、滑膜型、全关节结核 (图)。,临床表现及诊断,疼痛 髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。 肌痉挛 疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。 畸形 托马氏征(Thomas)阳性(图)，肢体相对地变短。,压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。 窦道 大多在大粗隆或股内侧。 X线 早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。,临床表现及诊断,52,“4”字实验,病人平卧在检查床

15、上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。,髋关节过伸实验,患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。,治 疗,抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月 。 牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。 手术治疗,髋关节结核病灶清除与关节融合术,膝关节结核,病 理 早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核(图)。 骨骺破坏，肢体短缩畸形。 肌肉萎缩，关节呈梭形肿大 脓肿穿破形成窦道，多需手术,股骨干骺端结核扩散至膝关节,临床表现及诊断,儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。 夜啼，浮髌试验阳性 随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性 屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图) 。,60,治疗,全身治疗 局部治疗 关节内注射异烟肼，链霉素 滑膜切除 关节毁损重的行膝关节融 合(15岁以上的) 加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3个月,骨关节结核护理诊断,营养失调:与长期慢性消耗有关。 疼痛:与炎症反应有关。 活动无耐力:疼痛及骨关节破坏、关节功能障碍 皮肤完整性受损:脓肿破溃形成窦道，经久不愈 潜在并发症:截瘫、关节脱位、感染。 知识缺乏:缺乏有关治疗与康复的知识。,