《脑梗塞的治疗医院讲课版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗塞的治疗医院讲课版（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑梗塞的治疗,汝州市糖尿病医院 神经内科主任 李跃五 咨询电话：17703905701,汝州市济仁糖尿病医院,何谓脑梗死？,脑梗死，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的病理分期,一、超早期（1-6小时）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 二、急性期（6-24小时）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。 三、坏死期(24-48小时）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组
2、织明显水肿。 四、软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。 五、恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的病理生理,局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血区半暗带组成。坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能。 目前已明确一系列导致神经细胞损伤的神经生化学和分子生物学机制，如神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用、自由基和再灌注损伤、神经细胞凋亡等，并针对这些
3、机制设计了许多神经保护药物。 挽救半暗带是急性脑梗死治疗的一个主要目的；而恢复缺血脑组织的供血和对脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的病理生理,缺血半暗带具有动态的病理生理学过程。随着缺血时间的延长和严重程度的加重，中心坏死区越来越大，缺血半暗带越来越小。大部分缺血半暗带存活的时间仅有数小时，因此，急性脑梗死的治疗必须在发病早期进行。如果脑组织已发生坏死，这部分脑组织的功能必然出现损害，以后所有的治疗方法都将无济于事，或只能让周围健存的脑组织进行有限的部分功能代偿。有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗。 目前研究表明，急性缺血性卒中
4、溶栓的时间窗一般不超过6小时，如果超过时间窗，则不能有效挽救缺血脑组织，甚至可能因再灌注损伤和继发脑出血而加重脑损伤。,汝州市济仁糖尿病医院,脑卒中的症状,一、症状突然发生。 二、一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 三、一侧面部麻木或口角歪斜。 四、说话不清或理解语言困难。 五、双眼向一侧凝视。 六、一侧或双眼视力丧失或模糊。 七、视物旋转或平衡障碍。 八、既往少见的严重头痛、呕吐多为出血性。 九、上述症状伴意识障碍或抽搐。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,一、一般性诊断 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
5、 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影响学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,头颅计算机断层扫描（CT）
6、头颅CT平扫是最常见的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小梗死较难检出。 若进行CT血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的CT片示例,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,头颅磁共振（MRI） 标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%-100%，特异性达到95%-100%。 灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力
7、学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的磁共振片示例,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的磁共振片示例,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,经颅多普勒超声（TCD） 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。 颈部血管彩超 对发现颅外动脉血管狭窄或闭塞、动脉内斑块形成等有帮助。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的诊断,血管成像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管数字减影（DSA）检查。在开展血管内介入、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但存
8、在有一定的风险。 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的临床分型（OCSP分型）,由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大差别，这就要求在急性期，尤其是超早期（36小时）内迅速准确分型。 牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,汝州市济仁糖尿病医院,OCSP临床分型标准,1、完全前循环梗死（T
9、ACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）； 同向偏盲； 对侧三个部位（面、上肢及下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。 多为大脑中动脉（MCA）近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较完全前循环梗死（TACI）局限。提示是大脑中动脉（MCA）远段主干、各级分支或大脑前动脉（ACA）及分支闭塞引起的中、小梗死。,汝州市济仁糖尿病医院,OCSP临床分型标准,3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的
10、椎-基底动脉综合征： 可变现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍； 双侧感觉运动障碍； 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。 为椎-基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,原则： 1、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 2、在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑
11、循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。 3、通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2-6个月）和后遗症期（6个月以后）。 4、重点是急性期的分型治疗。 5、腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环； 6、大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 7、在6小时的时间窗有适应症者可行溶栓治疗。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗塞的治疗,一、内科综合支持治疗：应特别注意血压和血糖的调控。 （一）血压的调控： 脑血管病患者多伴有血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。 不同情况的
12、脑梗塞，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过快、过低，加重脑梗死。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,1、早期脑梗死： 许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。 脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。 如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化； 如果血压220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得
13、过快、过低。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,2、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗死应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。 3、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止继发性出血。最好使用微量泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为13ug/kg/min。也可用硝酸甘油等。 4、脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降压药或重新调整降压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能
14、预防脑梗死的复发。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,（二）血糖的调控 半数以上的急性脑血管病患者的血糖均升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且预后均较血糖正常者差。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,急性卒中患者血糖增高的主要原因有： （1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受； （2）原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受； （3）应激性或反应性的高血糖； （4）促肾上腺皮质系统的激活（皮质醇）； （5）交感神经系统的激活。 血糖多在卒中发病后12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。
15、1周内死亡的患者血糖最高，脑出血患者的血糖改变高于脑梗死患者,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，通常需要给予胰岛素维持。 急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用葡萄糖口服或注射纠正。 建议： （1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。 （2）急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素控制在8.3mmol/L以下。 （3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,二、抗脑水肿、降颅内高压 成人颅内压（ICP）增高是指ICP超过200mm
16、H2O。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。其治疗目的是降低颅内压，防治脑疝形成。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,（一）一般处理 1、卧床，避免头部过度扭曲。 2、避免引起颅内压（ICP）增高的其它因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。 3、有条件情况下给予亚低温治疗。 （二）脱水治疗 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。,汝州市济仁糖尿病医院,脑梗死的治疗,（1）甘露醇：是最常用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出。大约8g甘露醇带出100mml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2-3小时作用达高峰，维持4-6小时，有反跳现象。可用20%甘露醇125-250mml快速静脉滴注，6-8小时1次，一般情况应用5-7天为宜。颅内压明显增高或有脑疝形成时，可大剂量，快速静推，使用时间也可延长。 （2）速尿：一般用20-40mg静注，6-8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。,
