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1、浅谈骨科医疗事故防范 若干问题,根据南京医学会2010年2012年三年医疗事故技术鉴定统计，实际鉴定数386例，其中骨科81例，占鉴定的20.98%。构成医疗事故63例（16.3%）。其中骨科事故25例，占医疗事故总数的39.7%。 2010年共鉴定134例，（骨科28例20.1%），构成医疗事故22例，骨科8例（36.4%）； 2011年共鉴定154例（骨科33例21.4%），构成医疗事故25例，骨科9例（36%）； 2012年共鉴定98例（其中骨科20例20.4%），构成医疗事故16例，其中骨科8例（50%）；,三年医疗事故技术鉴定分析,为什么其他学科事故率下降，而骨科事故率则上升？ 是医
2、疗技术水平不行？ 是鉴定专家下手太“狠”？ 有的确实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员责任心不强，不遵守诊疗规范，应当做的检查不查，手术过于自信，对应当预见、着手防范的并发症，没有预见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采取积极的补救措施，最终导致不应当发生的损害后果发生，或者加重了患者的损害后果，延长了患者康复时间，增加了患者的医疗费用。对于这样的事故，鉴定专家组不定性为医疗事故，如何向社会交代？,三年医疗事故技术鉴定分析,什么是规范：辞海解释为“标准”；现代汉语大词典解释为“约定俗成的标准”；骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成的技术标准。 什么是过失？ 辞海解释：应当预见自己的
3、行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。 现代汉语词典解释：因疏忽而犯的错误。,基本概念,何为“医疗损害”，当前没有一个权威的释义。 所谓的医疗损害，即：因医疗行为所致的患者死亡、残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功能丧失、功能障碍、躯体、四肢损伤等明显人身损害的后果。医疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果，也包括了正常医疗行为所致的不良后果，如手术的损伤、药物的毒副反应、紧急情况下采取的超常规医疗措施导致的不良后果等。 侵权责任法第54条规定：患者在诊疗活
4、动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,基本概念,所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。 医疗损害责任适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁举证” 。,基本概念,侵权责任法第58条规定患者有损害，因下列
5、情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 只要原告方举证证明医疗机构确实存在违法违规的事实，人民法院就可以认定医疗机构存在过错。 特别是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者销毁病历资料，这是法律禁止性规定。,基本概念,骨科纠纷的主要焦点集中在两个方面： 1、诊疗技术方面： 误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后的并发症-股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术后功能障碍；肺栓塞等问题； 2、非医疗技术方面： 病历真伪、告知与沟通等问题。 笔者对其中一些问题进行
6、论述,骨科纠纷的焦点问题,有学者就临床误诊问题进行了多角度分类； 误诊的原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误诊、原始（自然）误诊。 医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检查的错误或缺乏辅助检查的误诊、思维方式不当的误诊、不同专科的误诊等； 患源性（综合性）误诊，主要是由于误导、漏述、忌医、夸大、放弃检查或治疗等多因素的误诊；,误诊误治的问题,原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病种、常见病不典型表现以及病史不准、错误等。 误诊的环节分为：病史、体检、辅助检查以及临床思维。 就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。 就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病种误诊。,误
7、诊误治的问题,就时间而言可分为：长期误诊和暂时（短期）误诊。 就误诊的后果而言可分为：无影响的误诊、有一般负面影响的误诊、有严重负面影响的误诊、有正面影响的误诊。 笔者认为，从不同角度去研究误诊问题，有助于公平公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间的因果关系。从法学的因果关系说来讲，误诊以及带来的负面影响是客观存在的，但是并非所有的误诊，医疗机构都要承担责任的。,误诊误治的问题,误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题。客观上讲医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过程的， 许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，或者延误诊断，另外因患源性导致的误诊等，这些
8、都是可以免责的。因此误诊误治不等于医疗事故。 然而由于医务人员主观上违反技术操作规范，有章不循，在医疗环节中因疏忽大意发生的错误，应当做的检查不做，导致的误诊，则是不能免责的。,误诊误治的问题,如何认定误诊误治问题，一是要根据科学客观、同级同等的原则，二是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行分析判断。 对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就是误诊误治，不能一概而论，应当客观分析。,误诊误治的问题,骨科医疗纠纷大多与术后并发症有关，虽然医疗事故处理条例第33条（三）规定：在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；不属于医疗事故，我们一些医务人员经常
9、用并发症来搪塞患者，但是并非发生了并发症，医疗机构及其医务人员就能够免责。 发生并发症的三种情形： 不可预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并发症； 可以预见可以防范的并发症 。 在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待,并发症的问题,不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这两种情形的并发症发生符合条例第33条款第三项，医疗机构可以免责。,并发症的问题,可以预见难于防范的并发症：这种
10、并发症的发生是小概率的，医务人员虽然预见到，也采取了相应的防范措施，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或患者存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。 可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。,并发症的问题,原则上讲这种并发症的发生医疗机构是不能免责的。如果医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种情况符合条例33条第二项规定，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗机构采取了积极的治疗
11、措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。 以上所述的“预见”及“防范”就是执业医师法要求我们医务人员在诊疗活动中应当履行的高度注意义务。,并发症的问题,骨折术后长期不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医疗纠纷的一个主要问题，这种并发症就是属于可以预见难于防范的。有文献报道：骨折后一般6个月可以重新长好，但是临床上发现不少患者骨折后几年都长不好，尤其是小腿骨折-胫腓骨骨折，有10%患者长不好。断骨能够长好，要依靠不断不断增殖的成骨细胞贴着骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞，而是他们的成骨细胞“爬不动”，无法与对面
12、的成骨细胞相聚，导致断骨长期不愈合。,骨折不愈合问题,通过研究发现，心脏、血管、胃肠的许多细胞里都存在一种GIT的蛋白，这种蛋白对血管收缩起到重要作用，成骨细胞里就含有这种蛋白，动物实验表明，成骨细胞缺少了这种蛋白（GIT），向前挪动的功能便几乎丧失。 那么如何界定骨折术后不愈合是患者自身原因，还是医疗技术问题，术前、术中以及术后的影像学资料是非常重要的，术前的影像片判断骨折的严重程度、性质，术中影像片可以判定手术操作是否规范，对位对线是否良好。术后影像片可以判定愈后。因此影像学资料是证明医疗机构不存在过错最直接、最有效的证据，保存好影像学资料是非常重要的。,骨折不愈合问题,对于骨折术是否能够
13、愈合，临床医生千万不要大包大揽，术前一定要以患方进行必要的沟通，告知术后可能发生的并发症，不能因为怕留不住病人而不告知，同时还要签署知情同意书。 作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者病情变化，出院时告知注意事项，出院后注意电话随访。,骨折不愈合问题,钢板、钉子断裂该并发症的发生一般来讲是可以预见可以防范的。发生这样的并发症大致是三个方面的问题，一是患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；三是术者操作问题。1、患者自身问题，骨不连骨折不愈合患者畸形愈合的连锁反应钢板断裂，患者往往不清楚骨不连的机制，一些非专科医师也不清楚，认为是医疗过失行为所
14、致，由此纠纷不断。客观分析，钢板在固定骨折时起到稳固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合时行走，使得钢板受力点集中在某一点上折弯，加上体内酸性物质的腐蚀，最终导致钢板断裂，其根本原因是患者自身因素。由此所导致的钢板、钉子断裂问题，医疗机构应当免责。,钢板、钉子断裂问题,2、钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一些厂家生产的钢板，发现钢板上用来固定钉子的孔过大，而钢板厚度过薄，患者的患侧稍稍负重就容易折弯，久而久之金属疲劳导致其断裂。因钢板钉子质量问题导致的断裂患者因此发生的不良后果，根据产品质量法及侵权责任法有关规定，医疗机构可以先行赔付，赔付后可以向原生产厂商追偿。 3、术者操作问题，操
15、作不当，螺帽滑丝，用力不当钢板折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不良后果，医疗机构应当承担赔偿责任。如果操作不当、钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同承担赔偿责任。特别提醒，加强工作责任心，严格按照操作规范进行操作。,钢板、钉子断裂问题,针对以上所讲的三个方面的问题，一是医方要履行告知义务，告知患者如何保护好体内植入的钢板、钉子。二是在购进钢板、钉子时必须是有质量保证的，在给患者植入钢板、钉子时充分尊重患者的选择权，经济条件好的尽可能选用进口材料，经济条件不好的若选择国产材料，告知风险。三是，临床医生加强基本功训练，规范谨慎操作。,钢板、钉子断裂问题,患者骨折经治疗后，骨折虽然愈合
16、，但是发生了功能障碍，这是骨科纠纷的一大焦点问题。笔者曾经将交通事故导致患者人身损害，医师进行救治比喻为修补“花瓶”，花瓶原本可以装水，修补后的花瓶是否能够装水很难保证。那么同理可推，骨折后医师通过手术或保守治疗，使患者的骨折愈合，是否就一定能够保证其功能与创伤前一样？答案：很难保证。医师手术重建只能使其断离的结构重建，不能保证功能的完全恢复。但是，是否所有的功能损伤医疗机构都是可以免责的，并非如此。特别是复合伤后的骨折，临床医师应当认真进行查体及相关检查，严密观察患者的病情，及时发现神经血管的损伤，尽早进行手术干预。,功能障碍问题,如果临床医师不履行检查义务，遗漏了血管、神经损伤，不认真观察患者病情变化，患者最终发生的功能损伤，医疗机构是不能免责的。 另外因手术离断或过度牵拉导致的患者功能损伤，客观讲这是与医疗行为有直接因果关系，原则上医疗机构是不能免责的。 对于术后指导患者正确方法的功能锻炼是非常重要的，这里涉及到是否告知的问题，是否在住院病历或门诊病历中有记录，以及告知内容，如功能锻炼的方法、注意事项等，如果仅写注意功能锻炼，等于没写。因此告诫同道们必须履行告知义务。,
