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1、新生儿肺部常见疾病的 线诊断2,吴小兵 温岭市妇幼保健院,新生儿感染性肺炎,病因：新生儿感染性肺炎是病原微生物侵入肺泡所引起的呼吸道感染性疾病，以细菌、病毒最常见，其次还有支原体、衣原体、真菌及原虫等。新生儿感染性肺炎多为病毒与细菌混合感染 。,分类：根据发病日龄和传播途径可分为宫内感染性肺炎、产道感染性肺炎和产后感染性肺炎，以产后感染性肺炎的发生率最高 。、宫内感染性肺炎主要病原体为病毒，如巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等；、产道感染性肺炎以大肠杆菌、肺炎链球菌、衣原体等为主；、产后感染性肺炎以葡萄球菌常见。,新生儿感染性肺炎的临床表现：新生儿感染性肺炎的发病率占新生儿呼吸系统疾病的28
2、.2%，其中发生在宫内和分娩过程中占活产新生儿的0.5%，其临床表现很不典型。1 宫内感染性肺炎：母有胎膜早破史，胎儿吸入污染的羊水；或母有败血症经血行传播至肺而感染肺炎。大多表现为产后24小时内出现口吐泡沫、呼吸困难、呻吟、青紫、体温不稳定，反应差，肺部可有啰音，但出现较晚。2 产道感染性肺炎：多见于急产产道未经消毒时，吸入产妇阴道内含有病原体的污染羊水或分泌物而感染肺炎。表现为产后23天出现鼻塞、拒乳、呼吸困难和青紫等，肺部体征逐渐明显，可有或无干湿性啰音。3 产后感染性肺炎：多见于呼吸道感染患者接触感染；脐炎、皮肤感染和败血症经血行传播而感染；医源性传播而感染肺炎。表现为产后3天发病，通
3、常先有上呼吸道感染症状，12d后出现咳嗽、气促、鼻搧、三凹征等，有时仅表现为不哭、拒乳、体温不稳等症状，肺部可有或无干湿性啰音。,新生儿感染性肺炎的线表现：、新生儿感染性肺炎的线表现：肺纹理增强紊乱，肺门影增大、增浓、模糊，这是胸部X线平片诊断新生儿感染性肺炎最常见且重要的征象之一。肺实变：两肺多发斑点状或小斑片状密度增高影，以两肺下野内中带多见，当病变扩散至肺亚段或肺段时则可融合成片状、大片状密度增高影，边界模糊不清，可伴有肺叶或肺段性不张。肺气肿：两肺野透亮度增强，肋间隙增宽和横膈低平，纵隔向健侧移位，胸内肋间疝、锁骨上窝疝或纵隔气疝，以胸内肋间疝最为多见，有的称之为肋间肺膨出征，该征出现
4、率为75%，对诊断早期新生儿肺炎具有极其重要的意义。边缘模糊征、心后影征：当心缘和横膈相邻肺组织发生炎性实变时，可使横膈面和心缘全部或部分模糊，边缘不清，当心脏后方肺组织发生炎性实变时，可使心影内密度增高。,、新生儿感染性肺炎的线分级：参照韩玉昆等的诊断标准，将新生儿感染性肺炎的胸部线表现，根据病变轻重和范围大小分为4级： 级：X线表现为肺纹理增强和肺气肿。级：在一级的基础上，伴有沿支气管分布的斑点状影，以两下肺野分布较多。级：两侧肺野的斑点状影增多，部分融合成片状、大片状影，以右上肺野内带和右下肺野多见，左上肺野也常可见大片状影。级：在大片状影基础上，同时合并肺叶或肺段性不张，以右肺上叶最多
5、见，其次为左肺上叶。新生儿肺炎级：如果临床上有肺炎的症状和体征：根据两肺纹理增强伴肺气肿，结合临床考虑新生儿肺炎存在；新生儿肺炎级：如果临床上未提供肺炎的症状和体征：线表现提示两肺纹理增强伴肺气肿，请结合临床考虑。,新生儿感染性肺炎的线诊断标准：、当临床上拟诊为新生儿肺炎，有感染症状，并排除了吸入性肺炎时；、胸部线表现有下列征象之一者：（1）肺纹理增强伴有肺气肿征象。（2）肺野内出现实变影，包括斑点状或小斑片状影，片状或大片状影，大叶性或节段性肺不张等。（3）心脏和/或横膈边缘模糊征，或心后影。,新生儿感染性肺炎（）,男，15天。喉有痰响3-4天，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,新生儿感染性肺炎
6、（）,男，28天。咳嗽1天，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,新生儿感染性肺炎（）,男，3天。鼻塞、气促小时，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心腹无殊。追问病史无呛奶史（临床未提供）。,新生儿感染性肺炎（）,男，天。家人有感冒，咳嗽、鼻塞明显，有吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。,新生儿感染性肺炎（）,男，天。高热天，两肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，腹稍胀。,新生儿感染性肺炎（）,男，天。追问病史无呛奶史（临床未提供）。咳嗽天，加重天，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,新生儿肺透明膜病,新生儿肺透明膜病（new pulmonany hyaline membrance disease ,NPHMD），又称新生
7、儿呼吸窘迫综合征，本病发展迅速且易漏诊、误诊，为新生儿尤其是早产儿主要的死亡原因之一。,病因及发病机理 ： NPHMD的主要原因为早产和围产期窒息，肺泡型细胞发育不成熟，使肺泡表面活性物质合成不足或受抑制，于呼气期不能保持肺泡内的残余气量，导致进行性呼气性肺泡萎陷，出现呼吸窘迫。由于缺氧，肺泡壁毛细血管通透性增加，血浆内容物渗入肺泡内产生纤维蛋白，于肺泡、终末气道表面形成纤维素性透明膜，此膜随病程发展可逐渐增厚或溶解消失。,新生儿肺透明膜病的临床表现：、发病率：本病多见于早产、剖腹产儿，双胎和围产期窒息儿，在我国的发病率约为1%，发病率与胎龄有关，胎龄2832周小早产儿发病率可达60%80%，
8、3236周为15%20%，为新生儿尤其是早产儿主要死亡原因之一，约占17%。双胞胎儿的HPHMD发病率较高。、临床症状：初生时Apgar评分尚好，一般在生后26小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，伴呼气性呻吟；发生右向左分流时，青紫明显。、临床体征：可见呼吸急促、鼻翼搧动、吸气性三凹征，肺部听诊双肺呼吸音减低；合并肺水肿时，于吸气时可听到细小湿罗音。 、遗后：症状于1824小时加剧，第34天后好转，病情严重者大多于3天内死亡，以生后第2天病死率最高。,新生儿肺透明膜病的线分级及表现：本病胸片主要表现为肺泡充气不良和各级支气管过度充扩张，出现肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变和支气管充气征，胸廓扩
9、张良好，横膈位置正常。根据线征像分级，参照徐赛英等的标准，将本病分为4级：级：两肺呈广泛的细颗粒网状影，心影清楚，支气管充气征不明显。级：肺野透光度减弱，肺野内呈广泛的颗粒网状状影，出现支气管充气征。级：两肺野透光度丧失，肺野内呈粗大颗粒状毛玻璃样阴影，心脏及横膈边缘模糊不清，支气管充气征更明显。级：肺野一致性密度增高，呈现典型的“白肺”，心脏及横膈边缘难辨。,新生儿肺透明膜病的肺部并发症： 动脉导管开放是NPHMD最常见的并发症； 其余尚有新生儿羊水吸入综合征；新生儿气漏；肺水肿；肺出血；肺炎等。,新生儿肺透明膜病的临床和线诊断标准：、本病多见于早产、剖腹产儿，双胎和围产期窒息儿，Apgar
10、评分在3分以下或母亲糖尿病及妊毒症，胎龄越小，发病率越高；、一般在生后26小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，伴有吸气性三凹征、呼气性呻吟，肺部听诊双肺呼吸音减低；、线胸片主要表现为肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变，支气管充气征，未见肺气肿征像，胸廓扩张良好，横膈位置正常。、产前羊水检查，卵磷脂/鞘膦脂( LS ) 23：1或 卵磷脂 3.5mg，或出生后在6小时内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者。 、本病症状于1824小时加剧，第34天后好转，病情严重者大多于3天内死亡，以生后第2天病死率最高。,新生儿肺透明膜病的鉴别诊断： 1、 新生儿湿肺： 本病多见于足月儿，于生后24小时出现呼吸困
11、难，不易与轻型新生儿肺透明膜病区别，湿肺以呼吸增快为主，吸气三凹征和呼气性呻吟不如新生儿肺透明膜病明显，肺部听诊可闻及粗湿罗音，实验室检查Ph值和PCO2均正常；线表现为肺部充气正常或有轻度肺气肿，肺野常呈云雾状，可见叶间水平裂增厚以及少量胸腔积液征像，支气管充气征少见；其临床和X线表现变化较快，在2448h内多恢复正常。,、早产婴肺：、级新生儿肺透明膜病应与早产婴肺相鉴别，两者均见于早产儿，低体重儿，肺部均可表现为两肺野普遍性透亮度减低及弥漫性细颗粒状影； 、级新生儿肺透明膜病一般在生后26小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，伴有吸气性三凹征、呼气性呻吟，肺部听诊双肺呼吸音减低；早产婴肺无呼吸
12、困难，一般为出生复苏后呼吸音低、呼吸不规则或呼吸暂停； 、级新生儿肺透明膜病线胸片上有支气管充气征，早产婴肺线胸片上不伴有支气管充气征，且随着时龄增长，肺野充气迅即完善。,、新生儿宫内感染性肺炎： 早产儿宫内感染性肺炎也在生后不久即出现呼吸困难，临床与X线表现与肺透明膜病极相似；肺透明膜病产母产前无感染病史和感染症状，但宫内感染性肺炎产母产前有感染病史和感染症状；肺透明膜病胸片主要表现为肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变和支气管充气征，无肺气肿征像。但宫内感染性肺炎线表现早期常有阻塞性肺气肿，多数表现肺纹理增多，肺门粗乱，肺野内有斑片状或点状阴影，无支气管充气征，且常伴有胸水或叶间积液可供鉴别
13、。,新生儿肺透明膜病（）,女，15分钟。32周早产儿，口吐泡沫10分钟，呼吸促，可见吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,新生儿肺透明膜病（2）,男，12小时。35周早产儿。口吐泡沫、气促、吸凹征（+），两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区可闻及杂音。 出院诊断：新生儿肺透明膜病； 先天性心脏病（室间隔缺损）。,新生儿肺透明膜病（3）,女，10分钟。36+2周早产儿，呻吟、口吐泡沫10分钟，呼吸促，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,新生儿肺透明膜病（4）,女，10分钟。34+6周剖宫产早产儿。呻吟、口吐泡沫10分钟，呼吸促，可见吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,新生儿肺透明膜病（5）,女，10min。早产儿
14、（临床未提供）。气促，两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。,新生儿肺透明膜病 合并新生儿吸入综合征（6）,男，分钟。早产儿（临床未提供）。气促分钟，呼吸次分，两肺呼吸音低，未闻及罗音。,新生儿肺透明膜病（7）,女，小时。早产儿。羊水清，评分1010。出生后分钟，出现气促，可见轻吸凹，两肺呼吸音低，未闻及罗音。,新生儿肺透明膜病 合并新生儿吸入综合征（8）,男，分钟。早产儿（临床未提供）。气促分钟，呼吸次分，两肺呼吸音低，未闻及罗音。,新生儿湿肺综合征,定义：新生儿湿肺又称型呼吸窘迫综合征、暂时性呼吸困难、良性呼吸窘迫综合征。是由于经肺内淋巴管排除肺内液体延迟使之积聚引起，是一种自限性疾病。,病因和
15、发病机制：常见原因有剖宫产、急产、围产期窒息等，多见于足月儿。1.由于母亲的过度麻醉，致使婴儿在开始呼吸前无法将气道中的黏液或残屑清除。2.生产时胸腔未经过机械性的挤压或挤压不足，生产后又产生胸腔弹回的现象。此种现象常见于母亲剖宫产的新生儿。3.早产儿因为血中蛋白质过低，渗透压降低而使肺液吸收变慢。4.因为夹住脐带太晚而造成胎盘中的血液输入婴儿体内。, 新生儿湿肺的临床表现：、新生儿湿肺多见于足月儿或足月剖宫产儿，亦可见于早产儿，国外报道发病率占活产婴儿的3.611，国内此病的发生率相当高，吴莉等报道其发生率为13.2 ；剖腹产新生儿湿肺的发病率比自然分娩高8倍。、婴儿出生时正常，生后25小时
16、内出现呼吸急促、呻吟、口吐泡沫、青紫，肺部听诊呼吸音减低或出现粗湿罗音等；、血气分析 轻症 pH 值、PaCO2、PaO2和 BE 值在正常范围，重症可有低氧血症、高碳酸血症及混合性酸中毒。 、本病的症状及体征无特征性，在肺部其它疾病如新生儿肺炎、新生儿羊水吸入综合征、新生儿肺透明膜病中亦可出现；、症状多在 12小时内改善，早产儿症状须在 48小时后改善，一般于23天内症状消失，预后良好，这是与上述其他疾病的主要鉴别点。,新生儿湿肺的X 线表现： 根据线征像，参照金汉珍等，新生儿湿肺有以下5种线表现。肺泡积液征：表现为肺野呈斑片状，面纱或云雾状密度增深影，或呈小结节状影，直径24mm。肺间质积液征：表现为网状条纹影。叶间胸膜和胸膜腔积液：叶间胸膜积液多在右肺上、中叶间，胸膜腔积液量少。肺血管瘀血征：表现为肺纹理增粗，边缘清楚，自肺门呈放射状向外周伸展。肺气肿征：表现为肺野透亮度增加，为代偿性肺气肿，程度较轻。,
