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1、护理查房 慢性结石性胆囊炎,一病区:黄丽云,2016年02月29日,个案护理查房,日期:2016-02-29 地点:医生办公室 主持人:孙卫红护士长 责任护士:黄丽云,查房主题和查房目的,慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天,我们利用中午时间,组织一次个案查房,查房主题是:慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理;希望通过此次学习,使大家能够熟练掌握整体护理相关知识,护理评估的方法,体格检查的方法,护理计划的书写,熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识,更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划:,病史介绍,护理诊断,相关知识,健康教育,病史介绍,姓名:李世芬 性别: 女年龄: 53岁
2、 住址:如皋婚姻:已婚 住院号:160455民族: 汉族 供史者:本人 可靠出身地:江苏如皋 入院日期:2016-02-21,一般情况,1,患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适,伴腰背部放射痛,症状较轻,可自行缓解,未予重视。但症状反复发作,较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示:“胆囊炎 胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁,且较前明显加重。近两个月前症状复出现,在我院门诊抗炎治疗后缓解。今患者要求手术治疗,就诊于我科。拟“慢性结石性胆囊炎“收住。近来患者无反酸嗳气,无畏寒高热,饮食正常,二便通畅,睡眠正常。,现病史,2,1、神志清楚,精神佳。2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋
3、巴结未触及肿大。3、胸廓对称,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,无明显干湿性啰音。心率80次/分,律齐。4、全腹无压痛,无反跳痛,未及包块。5、莫菲氏症阴性,肝区叩击痛阴性,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。,腹部彩超:胆囊壁毛糙,内见多枚强回声区,后方伴声影,其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM,胰脾双肾未及异常。,02-21 10:00 神清清楚,精神佳,步入病房,查体合作。遵医嘱给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。指导完成相关检查,积极完善术前准备,择期手术。 02-23 于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房,观切口敷料干燥无渗出,术后遵医嘱给予禁食,吸
4、氧,心电监护补液、抗炎、营养等对症支持处理。 02-25 遵医嘱予停禁食改半流质。 02-29 患者无腹痛,无畏寒发热黄疸,无咳嗽咳痰,饮食可,二便正常,肠鸣音正常。切口无红肿渗出,复查血常规正常。患者要求出院,经请示上级医师,考虑患者恢复顺利,现无特殊治疗,给予出院。,术前的护理诊断与措施,一.焦虑、恐惧 【相关因素】与环境陌生,担心手术及手术康复有关; 【护理目标】患者适应环境,情绪稳定,积极配合各项术前治疗; 【护理措施】 1)热情接待病人,认真做好入院宣教,介绍床位医生和护士,消除陌生环境带来的不适; 2)向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识,使患者对手术及病情有所了解; 3
5、)举例手术成功的病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心;4)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识; 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解; 【护理措施】 1)向病人及家属宣教疾病相关知识。2)告知病人手术必要性及手术相关知识。3)做好饮食指导及术区的皮肤护理。,术后的护理诊断与措施,三.疼痛 【相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关; 【护理目标】患者主诉疼痛减少,腹痛程度减轻; 【护理措施】 1)协助患者取舒适体位,指导其有节律的深呼吸; 2)控制感染,遵医嘱
6、及时合理应用抗菌药; 3)观察疼痛的程度、性质,及时告知医生,遵医嘱使用止痛药,观察镇痛效果; 4)适当心理护理,使用疼痛转移法。,四.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关; 【护理目标】患者手术后出入量平衡,无体液不足出现; 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽,记录24 h出入量; 2)予外周浅静脉留管,保持输液通畅,遵医嘱补液; 3)及时评估患者有无口干等主诉。,五.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症; 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围,腹部软,无压痛、反跳痛,切口无红肿,无主诉不适; 【护理措施】 1
7、)胆瘘:观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉; 2)出血:汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降,腹痛,伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能; 3)感染:观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物; 4)二氧化碳潴留、高碳酸血症:持续给氧、监测血气。,六.有引流管引流低效的可能 【相关因素】与引流管扭曲、受压、堵塞有关; 【护理目标】病人住院期间引流管通畅,顺利拔除; 【护理措施】 1)做好导管相关标识并做到及时评估; 2)妥善固定引流袋,防止引流管扭曲、受压、折叠; 3)保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录; 4)每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通
8、畅,定时更换引流袋,注意无菌操作; 5)向患者及家属介绍引流管的意义及重要性,防止自行滑脱。,七.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变,焦虑、疼痛有关; 【护理目标】采取的应对方式有效,病人住院期间恢复正常睡眠型态; 【护理措施】1)为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境;2)尽量满足病人入睡习惯和方式;3)充分运用交谈沟通技巧,帮助病人克服焦虑情绪;4)尽量将各种诊疗、护理集中进行,避免过多打扰病人;5)必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。,八.清理呼吸道低效 【相关因素】与术后切口疼痛无力 咳嗽有关; 【护理目标】患者可以有效咳嗽、咳痰,避免肺部感染; 【护理
9、措施】1)协助患者取舒适体位,指导其有节律的深呼吸;2)指导病人有效咳嗽咳痰,为其翻身拍背;3)如痰液粘稠,予以雾化吸入,观察呼吸形态。,九.自理能力下降 【相关因素】与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关; 【护理目标】病人住院期间的需求基本得到满足; 【护理措施】1)会阴擦洗;2)向患者讲解床头铃的使用方法,以便需求能及时得到满足;3)按时巡视病房,及时发现患者的需求;4)同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理,充分发挥病人的主观能动性。,十.舒适的改变 【相关因素】与导尿管刺激,手术创伤有关; 【护理目标】病人主观感觉恢复良好,精力充沛; 【护理措施】1)帮助病人选择舒适的卧位;2)及时
10、更换被污染的床单、衣裤等。,十一.营养失调:低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关; 【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡,有利于术后恢复; 【护理措施】1)遵医嘱给予静脉营养液治疗,加强营养支持;2)定期监测肝肾功能、血常规;3)肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食,35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物,忌高脂油腻饮食。,十二.排尿方式的改变 【相关因素】与放置导尿管有关; 【护理目标】让患者有效的排尿,避免尿路感染; 【护理措施】1)妥善固定导尿管及引流袋,以防滑脱;2)保持引流通畅,防止受压、扭曲、折叠;3)注意引流尿液的量、色、性
11、质,并做好记录;4)每日会阴擦洗两次,定期更换引流袋。,十三.口腔粘膜的改变 【相关因素】与禁食、胃肠减压有关; 【护理目标】患者口腔粘膜完整,预防口腔感染; 【护理措施】1)禁食期间加强口腔护理,温水每日2次擦拭口腔;2)密切观察口腔粘膜。,十四.潜在并发症 【相关因素】与创口感染有关; 【护理目标】患者无并发症发生; 【护理措施】1)保持引流管通畅,妥善固定,观察引流液的颜色、性质、量的变化,并记录;2)每天更换引流袋,注意无菌操作,下床活动时勿将引流管高于创口;3)观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛;4)注意观察切口敷料情况,定时更换; 5)按医嘱使用抗生素,抗生素现配现用;6)指
12、导患者有效咳嗽排痰,协助翻身拍背,雾化吸入稀释痰液。,健康教育,低脂饮食,忌油腻食物,少吃动物油、多吃植物油;少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物,多吃蔬菜水果,饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡,忌喝酒,禁吸烟。合理安排作息时间,注意劳逸结合,避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查,如出现发热、腹痛、黄疸等症状,及时复诊。,相关知识,胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官,长8.012.0cm,宽3.05.0cm,容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端,常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时,此处
13、可有压痛。,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称为Hartmann袋,常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成,成锐角与肝总管汇合成胆总管。,由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角(Calot 三角),其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,胆囊管,胆囊,肝脏,胃,胆总管,胰,肾,胆囊的生理功能:,(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁(3)分泌功能,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻:结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常:胆囊收缩功能减退,胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,胆石的成因:,慢
14、性结石性胆囊炎:症状:常不典型,主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性(231),多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史,每于冬秋之交发作较频繁。 体征:体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,易误为右肾下垂。,实验室检查:血常规示 WBC B超:首选(胆囊壁增厚、结石) CT及MRI (亦能显示结石,但昂贵,不作为常规),口服法胆囊造影,(用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤),口服碘番酸经肠道吸收
15、后入肝,并随胆汁排入胆囊,含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。,非手术治疗:,适应症:合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ; 诊断明确,病情较轻者;治疗措施:禁食,胃肠减压、 输液,纠正水,电解质及酸碱代谢失衡,使用维生素K,解痉、止痛;应用抗菌素控制感染,溶石或排石疗法;,手术治疗:,适应症:1、胆囊造影时胆囊不显影2、结石直径超过2cm3、胆囊萎缩或瓷样胆囊4、B超提示胆囊局限性增厚5、病程超五年,年龄在50岁以上的女性病人6、结石嵌顿于胆囊颈部7、胆囊结石反复发作,有临床症状8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩,胆囊无功能9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌,胆囊切除术(最佳选择),手术方式:开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC,腹腔镜胆囊切除术 LC,LC是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁的3-4个小戳孔,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。,技术优势:,1、创口小:腹部微小切口。0.5至1cm,基本不留疤痕。 2、疼痛轻:患者疼痛感小,手术采取全麻,患者在睡眠状态下完成手术 3、恢复快:大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰 4、住院时间短:一般情况下,术后68小时可下床,1224 小时肛门排气即可进食,35天出院,一周后基本恢复 5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚,血管处理更精细,腹腔镜治疗潜在并发症:,皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血,