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1、微血管减压术治疗面肌痉挛,浙江大学医学院附属二院神经外科 张宏,面肌痉挛(Hemi-Facial Spasm)亦称面肌抽搐,是一侧面神经受激惹而产生的功能紊乱症候群。多是一侧,双侧罹患者很少,约占4。患者多是40岁以上成人,男女性别之比为23,发病率约占人群之64/100000。,根据病因可将此病分为特发与继发两种。继发性者亦称症状性面肌痉挛,任何压迫刺激性病变均可诱发此病。临床常见的如中耳乳突炎症和肿瘤,桥小脑角的占位性病变(胆脂瘤和听神经瘤)及脑炎,蛛网膜炎,多发性硬化,Paget病和颅凹陷症等。,凡查不出诱因者,统称为特发性痉挛,约占发病总数的2/3。1966年Jannetta提出,面神
2、经出桥脑根处(REZ)被走行的小动脉压迫,是构成面肌痉挛的主要诱因,并采用显微血管减压术(MVD)治疗,取得满意的疗效。 这些血管有小脑前下(39%)和后下动脉(22.9%),也有曲张的粗大静脉。,【临床表现】,开始为一侧眼睑跳动,逐渐由上向下可扩展到半侧面肌,严重才可累及颈及肩部肌群。情绪紧张、过度疲劳可诱发或使病情加重。一次抽搐时程者数秒,长者数分钟,间歇期长短不定,发作时患者视物不清,偶有面部酸痛、鼻塞和头痛。一般睡眠中不发作,但也有11%的病人于睡中仍照常抽动。发作渐频繁,病久后肌力逐渐减弱,到晚期可发展到半侧面瘫。,诊断,典型抽搐状态,不伴其他阳性神经体征,一般诊断不难。用电刺激患侧
3、眶上神经,患侧眼轮匝肌及其他面神经支配的肌肉同步发生收缩是其特点。正常者或其他疾病刺激单侧眶上神经,仅引起单侧眶上神经支配的眼轮匝肌收缩。,分级,按Cohen等制定的痉挛强度分级。 0级:无痉挛; 1级:外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动; 2级:眼睑、面肌自发轻微颤动,无功能障碍; 3级:痉挛明显,有轻微功能障碍; 4级:严重痉挛和功能障碍,不能持续睁眼、行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外,无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。,辅助检查,常规进行脑电图、肌电图检查,必要时还应进行乳突、颅骨X线摄片,头颅CT及MRI检查,以排除肿瘤脱髓鞘病变和动静脉畸形、乳突
4、及颅骨疾患。 术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。 其它同一般后颅窝常规开颅手术。,鉴别诊断,1.面瘫后遗症面肌抽搐: 以往有明显的面瘫史,由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致,患侧多遗留不同程度的面肌无力和麻痹现象。 2.特发性睑痉挛: 为双侧眼睑肌痉挛,常伴有精神障碍,肌电图显示面肌不同步放电,频率正常,可能系锥体外系功能紊乱所致。 3.面肌颤搐: 为面肌个别肌束细微的颤动,常侵入周围眼睑肌肉,多限于一侧,可自行缓解,可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。,4.习惯性痉挛: 为小型痉挛,面肌刻板性或反复跳动,多见于一侧,多在童年期发病。 5.中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈
5、病。,【适应证】,面肌痉挛诊断明确,发作频繁,严重影响生活和工作。 药物或其它治疗无效。 病人一般情况好,心肺肝肾等重要器官功能代偿良好,可以耐受手术。 排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者。 与患者进行充分的沟通,以良好的心态接受手术者。,【禁忌证】,高龄心肺肝肾等重要器官有严重疾病,应慎重考虑。 多次MVD手术失败者。,【操作方法及程序】,全身麻醉,侧卧位,患侧向上,头向对侧旋转10并前屈。 做直径3-4厘米骨窗,上缘以乳突沟末端水平为准,前缘达乙状窦边缘,硬脑膜+字切开。 显微镜下显露后组颅神经,松解后组颅神经上的蛛网膜,再解剖桥脑前池蛛网膜,从下向上显露面神经根部及脑桥前方。 仔细辨认和确定责
6、任血管,发现动脉袢或异常血管压迫后,将Teflon棉放置在责任血管与脑干之间。MPG,图1、图2、图3 彻底止血后缝合硬膜,常规关颅。,电生理监测作用,降低手术并发症,如:术中听觉诱发电位监测; 术中麻醉状态下客观判断减压是否充分,克服在全身麻醉的条件下,只能凭借经验判断减压是否充分的缺点。 研究面肌痉挛的发病机制和治疗机制。,图1,图2,图3,【注意事项】,要注意显露面神经根,尤其是神经根进入脑干处。 仔细辨认责任血管,这是手术成功的关键。 减压材料的放置和数量应恰当,不要因材料的置入形成新的压迫。 1/3的病人动脉穿行在、神经之间,或绊顶有内听动脉支进入内听道,进行血管减压术操作都会遇到困难,或者根本不可能进行分离和垫隔,还有不少病人查不到可压迫的血管,因此血管减压术也无法应用。,疗效评估,术后痉挛症状降至0级称为痊愈。痉挛程度较术前下降2级,即从IIIIV级降至III级为明显缓解。痉挛症状较术前下降1级,即IV级降至III级为部分缓解。,【手术后并发症】,手术后颅内出血脑水肿,严重时导致死亡。 小脑上动脉小脑前下动脉小脑后下动脉或基底动脉损伤,导致脑干梗死。 后组颅神经损伤引起的声嘶饮水咳呛和吞咽困难。 面瘫听力下降。 脑脊液漏,感染。,谢谢!,