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1、衢州市中医医院衢州市中医医院 肾病风湿科肾病风湿科王臣大王臣大带隧道带涤纶套血透导管的应用和带隧道带涤纶套血透导管的应用和操作技巧操作技巧血管通路长期内瘘带隧道带涤纶套透析导管临时无隧道无涤纶套透析导管血管通路血管通路是尿毒症患者的是尿毒症患者的生命线生命线成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择导管选择导管选择路径和术前评估选择路径和术前评估长期血管通路长期血管通路移植物内瘘移植物内瘘自体血管内瘘自体血管内瘘带隧道带带隧道带涤纶套涤纶套血血透导管透导管自体血管条件差自体血管条件差心功能较差不能耐受心功能较差不能耐受 动静脉内瘘动静脉内瘘短期可以行肾移植短期可以行肾移植病情较重，或合并其病情较重，
2、或合并其 他的严重疾患他的严重疾患预期生命有限的患者预期生命有限的患者成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择选择选择选择导管导管导管导管选择导管选择导管: : 长期或短期长期或短期A A多个报道中，颈内静脉NCCs的感染率提示短期导管保留期不应超过1周。B B报道提示，因为感染和移位，NCCs股静脉导管留管时间不应超过5天并且只能用于卧床病人长期导管是否能置股静脉？C C很多报道表明，因为更低的感染率和更高的BFR, TCCs比NCCs更适于HD病人的长期治疗。TCCs：tunneled cuffed catheters，long-term catheters
3、; NCCs: non-cuffed catheters, short-term catheters.KDOQI CPG2.4 Basic principles 以留置时间7天为分界线！(Reference following)无隧道无涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套血液透析导管材料材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性导管特性设计设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作导管选择：选择哪导管选择：选择哪种特性种特性导管导管带隧道带涤纶套透析导管的进化带隧道带涤纶套透析导管的进化 阶梯形管尖阶梯形管尖分裂形管尖分
4、裂形管尖对称螺旋对称螺旋“Z”形管尖形管尖带隧道带涤纶套透析导管的进化带隧道带涤纶套透析导管的进化对称螺旋对称螺旋“Z”形管尖形管尖24的CKD 5 期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR导致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11，住院时间增加12，费用增加940美元。选择材料和设计优良的导管对病人意义重大Reference1.Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Ki
5、dney Dis 23:661-669, 19942.Sehgal AR, Dor A, Tsai AC: Morbidity and cost implications of inadequate hemodialysis. Am J Kidney Dis 37:1223-1231, 2001成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择导管选择导管选择病人选择病人右股静脉右股静脉右锁骨下静脉右锁骨下静脉右颈内静脉右颈内静脉常用哪些插管路径常用哪些插管路径左股静脉左股静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左颈内静脉左颈内静脉右颈外静脉右颈外
6、静脉首选首选首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI, A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选次选慎重慎重避免避免怎样选择置管路径怎样选择置管路径1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧配合中心静脉穿刺4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有
7、无感染史，既往手术是否顺利等5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后术前评估成功关键成功关键置管步骤置管步骤置管步骤置管步骤选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择导管选择导管选择病人选择病人器材器材穿刺针穿刺针导丝导丝扩张器扩张器导管导管肝素帽肝素帽注射器（包括针头）注射器（包括针头）缝皮针缝皮针手术刀或刀片手术刀或刀片无菌纱布无菌纱布透气敷料透气敷料药品药品2 2利多卡因利多卡因5ml5ml，肝素，肝素100mg100mg，生理盐水，生理盐水100200ml200mlStep1-准备器材及药品准备器材及药品准备时需注意的问题
8、：准备时需注意的问题：是否含肝素帽，手术刀或刀片，缝线，注射器及针头，同时也需了解静切包内是否含所需材料。一般需额外准备无菌纱布包裹管头。注意导管套装含哪些材料准备齐备以防止手术时发现缺乏材料而中断或者影响无菌操作。术前务必确认材料和药品齐备开包装前，检查外包装是否破损，防止因此导致感染。务必检查导管无菌包装是否完整n颈部置管：颈部置管：1.患者患者去枕仰卧，去枕仰卧，取平卧位，肩部垫高，外展，头部后取平卧位，肩部垫高，外展，头部后仰仰20 -30 ，脸转向对侧，脸转向对侧2.头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。Step Step 2-2-体
9、位（体位（以右颈内静脉插管为以右颈内静脉插管为例例）Step 3-手术操作手术操作n消毒铺巾消毒铺巾n利多卡因局麻利多卡因局麻n试穿静脉试穿静脉n穿刺针穿刺静脉穿刺针穿刺静脉n置入导引钢丝置入导引钢丝n手术过程注意无菌操作手术过程注意无菌操作n带带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾n建议在超声引导下建议在超声引导下穿刺穿刺n穿刺针与皮肤成穿刺针与皮肤成3045 n导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏Step 3-手术操作手术操作n局麻、作皮下隧道局麻、作皮下隧道n将长期双腔导管从隧道引出将长期双腔导管从隧道引出S
10、tep 3-手术操作手术操作n沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下n拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下 置入导管置入导管Step 3-手术操作手术操作n调整长期导管位置调整长期导管位置,使使 导管动、静脉端血流导管动、静脉端血流 通畅通畅n肝素盐水封导管肝素盐水封导管n缝合切口缝合切口n固定导管固定导管n包扎包扎Step 4-术后处理术后处理观察导管位置是否固定观察伤口的出血、血肿和红肿情况观察管腔通畅情况观察导管和伤口尽量使用X光透视管尖位置，防止并发症和保证充足血流。锁骨下静脉穿刺应常规做X线检查。X线透视管尖位置为
11、防止导管脱落和感染，应认真教育病人的个人护理和保护导管知识。病人教育选择病人选择病人置管步骤置管步骤选择路径（选择中心静脉置管）选择路径（选择中心静脉置管）选择导管选择导管成功关键成功关键成功关键成功关键1 1、摆好体位、摆好体位正确的体位是穿刺成功的前提前提。Trendelenburg_position: 去枕平卧，头低1015度，头转向左侧，肩背部垫一薄枕。穿刺体位的要点患者务必头尽量左侧偏，使充分暴露胸锁乳突肌三角。解剖标志明显可帮助准确定位，减少反复穿刺损伤。腿部抬高使颈内静脉充盈，并防止负压吸入空气而造成栓塞。病情嘱咐患者在穿刺时不要深呼吸。肥胖者劲部三角标志不明显，可让患者在头左偏
12、体位下用力抬头，可以使胸锁乳突肌三角暴露明显。2、找准穿刺点因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用以中路最为常用。前路前路中路中路后路后路位置位置胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘35cm。胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘35cm）。优优/缺点缺点此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会
13、少，但易误入颈总动脉。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，如果进针过深易伤及颈动脉和气管。喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘35cm水平右颈内静脉后路法穿刺点右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉右侧中路是最合适的穿刺法，避开颈总动脉并离肺尖较远。注意观察颈内动脉和颈总动脉的伴行情况。为什么选择中路穿刺好？IJV中路穿刺示意图中路穿刺示意图胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：定穿刺点关键定穿刺点关键准确定位准确定位穿刺点穿刺点扪动脉扪动脉摆体位摆体位找三角找
14、三角定平面定平面3、进针要点角度和深度角度和深度角度和深度角度和深度针干与皮肤成3045度角；进针深度1.5-3.0 cm，肥胖者深0.5 cm。注意防止进针过深伤及其他组织。方向方向方向方向前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。试穿刺试穿刺试穿刺试穿刺利用局麻的小针头，吸少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐渐进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反复穿刺。4、辨别动静脉因动静脉比较靠近，有时候会误入动脉，故在穿刺时成功吸出血液后，辨别动静脉血很重要。反复抽吸，感
15、受推注压力。压力高、颜色鲜者多为动脉，静脉反之。必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（缓慢还是快速，或喷射）来判断压力。心衰病人静脉血压力较高，需注意。静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色。但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来辨别。如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头。压迫止血，穿入动脉应压迫20min。确认无出血后再穿刺，建议换其他部位。颜色颜色压力压力误穿或不误穿或不确定确定5、入导丝要点正常情况下，导丝能很顺利进入，遇到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大。如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺。切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，保证在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，
16、一般深度1520cm。过深会触及三尖瓣，引起窦速或房颤，有心律失常基础者可能引起严重心率紊乱。对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，保证穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，防止滑出甚至滑入血管。注意：出现过因不注意固定导丝，导丝脱出或者带入血管的情况！深度深度力度力度固定固定6、插入导管要点管尖位置管尖位置抽吸抽吸冲洗冲洗豫充豫充肝素肝素封管封管短期导管管尖的最佳位置是上腔静脉与右心房结合部。长期导管管尖的最佳位置是右心房中部，体表标志为胸骨旁第3、4肋间（见后图）。需在插入前预测位置。.导管插入前务必用生理盐水豫充满管腔，防止吸入空气导致空气栓
17、塞。沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀。导管植入后立即反复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管。1234临时导管管尖位置长期导管管尖位置Tip in right atrium 7、插入长期导管的操作特点在导丝进入血管后，应进行隧道制作。做隧道前应根据管尖位置和导管入口，体表测量和标记隧道走行。保证导管有一定弧度而不至于折叠。保证Cuff的位置距离导管入口2cm左右。隧道隧道注意拽拉撕脱鞘的手法。保证进入静脉的导管不被撕脱鞘带出。拉出撕脱鞘时需迅速、协调，否则易导致导管脱出。单向阀安全撕脱鞘（FlowGuard)可防
18、止空气栓塞、减少失血，使用较方便。cuff撕脱鞘撕脱鞘单向阀安全撕脱鞘单向阀安全撕脱鞘防止空气栓塞和过多出血防止空气栓塞和过多出血防止空气栓塞和过多出血防止空气栓塞和过多出血8、缝线和包扎 1缝线时需注意缝针不要伤及导管，不熟练者有缝线针勾到导管使导管报废的情况。2导管入口无菌纱布覆盖,导管动静脉端无菌纱布包裹。导管入口处可使用抗生素软膏以防止感染。3导管因材料不同，对消毒灭菌药品可能有所限制，请注意使用说明，防止使用不当的药剂造成导管损伤。Summary1充分认识血液透析血管通路中血透导管的地位。23熟悉置管流程、掌握置管的关键点，是置管成功的保障。以病情为基础，结合病人个体和治疗需求确定中心静脉置管策略。
