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1、巴彦淖尔市医院护理核心制度目 录护理质量管理制度1病房护理管理制度3护理抢救工作制度5分级护理制度6护理业务查房制度10护理会诊制度11健康教育制度12给药制度13护理查对制度14护理交接班制度17护理差错、事故登记报告制度19病房一般消毒隔离制度20术前、术后访视制度22护理安全制度24护理质量管理制度（一）由护理分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制。（二）护理质量实行护理部、科系统、病区三级控制。1、病区护理质量控制组(级)：由 23 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量
2、实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、 科系统护理质量控制组(级)：由 35 人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记（表）及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时分析，制定切实可行的改进措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由 46 人组成，每月按护理质量考核项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行督导检查评价。及时分析、解决、落实发现的问题及效果评价。每月在护士长会议上反馈。（三）护理部
3、护理质量控制组、科系统护理质量控制组、科室一级护理质量控制小组；健康教育、管道护理、静脉输液、皮肤压伤、基础护理管理各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科系统、病区于每月 30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向护理分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月在护士长例会上对护理质量进行分析与管理总结并向全院护理人员通报。病房护理管理制度1、病区由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作
4、人员做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得任意搬动。病房电视开放时间：15:00-21:00.4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7、患者携带必要生活用品。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。冰箱管理：1、病区冰箱有专人管理，有定期清洁制度。2、冰箱内有冰箱温度计，药品按储藏温度要求放置在相应的位置。3、
5、物品放置有序，药品标签清楚。开启后的药品（如胰岛素）要有开启日期。4、冰箱内无私人物品。附附 1 1：病房工作人员守则：病房工作人员守则1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握（治疗）原则。3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况。由负责医师或上级医师向患者进行解释。4、尊重患者，注意保护患者隐私。5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治
6、疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风挡遮患者或到处置室进行。6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作、以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心修养。8、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪音。6Am 前、9Pm后及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。 ，并定时向患者
7、征求意见，改进工作。护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。1、抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定时核对（“四定” ） ，用后随时补充。2、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。以保证应急使用。3、凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4、严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动
8、。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。5、严格执行交接班制度和查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录6、及时与病人家属及单位联系。7、抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理【分级标准】（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监
9、护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理标准】（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压仓预防及护理。（六）实施床旁交接班。二、一级护理【分级标准】（一
10、）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理:【分级标准】（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患
11、者。【护理标准】（一）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压仓预防及护理等。（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理【分级标准】（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。【护理标准】（一）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导
12、。附：死亡病人料理事项附：死亡病人料理事项经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有俩人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使俩眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。护理业务查房制度1、为了提高护理质量和
13、护士业务技术水平，建立护理查房制度。2、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作等。3、查房科室护士长提前 1-2 天通知护理部，将所查病人一般资料文字版告知。4、参加护理查房的护理人员，应查阅相应的文献资料，积极参与讨论。5、护理业务查房由护士长主持，必须时护理部派其他科室护士长或护理骨干参加，由主管护士和责任护士报告病历。6、查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。7、各科室每月组织 1 次护理查房，科护士长每月参加一个护理单元护理查房。8、认真做好查房记录，及时总结查房经验。每年查房完成情况将与年度内科室综合目标考核挂钩。
14、护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，文字版通知护理部。3、护理部负责会诊的组织协调工作，即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、所填护理会诊单由护理部留档。健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病
15、房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、住院病人指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。3、文字宣传：利用健康教育宣传栏编写短文、图画或诗歌等。标题要醒目，内容要通俗。4、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。5、卫生广播录像：利用患者候诊及住院患者休息活动时间进行宣教。给药制度必需严格执行三查八对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。1、备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、浑浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。2、摆药后必须经第二人查对后方可执行。3、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。4、治疗时，如
