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1、PICC临床应用,PICC,PICC的全称： 外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于腔静脉 临床应用20+年 新生儿 ICU和急救中心 病房以及家庭、治疗中心,PICC的适应症,须长期静脉输液的病人 化疗 胃肠外营养 刺激外周静脉的药物 缺乏外周静脉通路 早产儿( 极低体重儿1.5kg),Patient Considerations,PICC应用的要求,肘部血管良好 穿刺部位无损伤或感染 健侧手臂 合适的病例 配合的病人 专门培训的医护人员,PICC禁忌症,1、病人肘部静脉太差 2、穿刺部位有感染或损伤 3、乳癌术后患侧
2、臂的血管 4、不配合的病人,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (26%) 短期留置急重症、大手术,如何选择PICC?,应尽量选择型号最小、最细的 PICC穿刺，因为较粗的导管易引起血 管阻塞或血栓性、机械性静脉炎。(前 提是满足病人输液治疗的需求),PICC的常用规格,说明 型号 容 积 适用人群 禁止输血 1.9F（26G） 0.23ml 新生儿 禁止输血 3F（20G） 0.25ml 儿 童 可输血 4F（18G） 0.33ml 儿童、成人 可输血 5F(16G) 0.44ml 成 人 注：BD具有完善的PICC导管型号，满足不
3、同治疗需求,BD First PICC特点,全新防针刺伤型可撕裂导入鞘 高质量硅胶导管，良好生物相容 导管总长度为65CM（新生儿为50CM），可裁 专利的导管切割器,PICC穿刺前评估,治疗方案 疗 程 药物特性 用药方式 既往输液史 患者皮肤、静脉状况 年 龄 心理准备,穿刺前准备,医 嘱 病人教育（签字） 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 选择导管型号 凝血试验、造影剂试验（血管畸形）,Upper Arm Circumference 测量上臂围,1、上臂中间量周长(小儿测量双侧臂围) 2、定期测量留置手臂周长 3、2cm考虑血栓或
4、静脉炎出现,局部皮肤准备,感 控 毛 发（剪刀或推刀） 局 麻,局 麻,小儿必要时可注射镇静剂 大型号导管穿刺方法：先将静脉上方皮肤偏离一侧，注射麻醉药完毕后将皮肤复位，避免麻醉药物直接刺激静脉。,病人体位,理想体位. 舒适平卧 手臂外展90度 穿刺点低于心脏水平线 其他体位 坐位45-90度 手臂30度 穿刺点低于心脏水平线,导管裁减,不是所有PICC能修剪长度 依据厂家说明 可裁减的益处 避免过长导管留在体外 避免让导管移位 警告 不要剪断导丝,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 头部静脉 颈静脉 股静脉,选择合适的血管贵要静脉特点（首选）：直、短、静脉瓣少、但有碍
5、活动，80- 90%的PICC于此穿刺肘正中静脉特点 :粗、直，方便活动、静脉瓣较多,PICC操作程序,头静脉特点：前后接近一样粗，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。,PICC静脉选择,PICC操作程序,洗 手，戴口罩物品准备,PICC操作程序,物品准备,PICC穿刺套装 肝素帽/正压接头 10毫升注射器 稀释肝素液 生理盐水 皮肤消毒剂及棉棒 无菌透明敷贴 胶 带,PICC穿刺套装内物品,防针刺伤型可撕裂导入鞘专利导管切割器 硅胶导管( 导丝 )纸 尺 操作手册 病人信息卡 止血带,协助病人摆好体位确定穿刺点肘窝下两横指处开包取纸尺，准确测量静脉的长度静脉长度测
6、量:从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘，反折至第三肋间隙。,PICC操作程序,抽吸生理盐水、稀释的肝素液 第二张治疗巾垫在病人手臂下，放好止血带,PICC操作程序,开治疗包，戴手套，铺巾建无菌区,准备肝素帽，放置PICC包内物品,消毒（先酒精，后碘伏）10X10CM各3次 待干 更换手套 铺孔巾,用生理盐水预冲导管后，剥开保护套至预计部位，撤导丝至所量血管长度减0.5-1cm处，用切割器修剪多余导管。,PICC操作程序,扎止血带（助手）,PICC操作程序,取出穿刺针，去除针帽，松动针芯（注意握住回血腔两侧）,穿刺：以15-30度的角度进行穿刺，见回 血后，减低角度再进针0.5CM，固定针
7、芯， 送外套管,PICC操作程序,助手松止血带 左手食指固定导入鞘，中指压住套管尖端上方血管 按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至保护套 丢弃保护套于指定的锐器收集盒内 拿捏住导管保护套送导管,PICC操作程序,PICC操作程序,当导管送入血管约10-15CM后，左手压迫血管(固定导管)，右手将导引套管轻轻退出，远离穿刺部位后撕裂套管并剥下，继续缓慢送管。,PICC操作程序,当导管送至0点位置后，接注射器抽回血，用生理盐水冲管,轻柔撤去导丝，换肝素帽封管液正压封管移去孔巾清理穿刺点周围皮肤（酒精棉棒 皮肤保护剂）,Catheter Flushing,正压封管BD无针正压接头,Catheter
8、 Flushing封管,肝素封管Heparin Flushing 封管量 =导管容积 + 外接器具容积 X 2肝素浓度：小儿:10u/ml成人: 100u/ml,Syringe Selection & PSI 注射器的选择&压力,通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3PSI 或70mmHg 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60严禁使用小于5毫升的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管。使用10毫升注射器最安全。,固定 将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血 覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘
9、下缘平齐。 用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管 第三条胶带再固定圆盘,PICC操作技术,PICC操作程序 - 固定,1,2,4,3,拍X光片，确认导管尖端位置,PICC操作程序,PICC穿刺术后护理措施,1、做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教工作 2、保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24h更换一次敷料，以后每周常规更换敷料2次，敷料不粘或污染时，应及时更换,3、更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴 时应顺着导管的方向往上撕，以免拔出导管,PICC穿刺术后护理措施,4、保证管道通畅，注意正压封管,限用10ml注射器进行封管。 5、静脉推药时，速度不要过快。 6、肝素帽应每周更换一
10、次。,PICC穿刺术后护理措施,PICC穿刺术后护理措施,7、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。 8、做好护理记录，记录导管名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况等。,9、拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用 力过度；拔管后24h内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎,PICC穿刺术后护理措施,预防 并发症, Becton Dickinson and Company 1999,穿刺相关的并发症,难于送管 导管异位 出血/血肿 心率失常,误穿动脉 神经损伤/刺激 拔导丝困难,熟练地掌握穿刺技术是减少并发症的关键!,送
11、管困难,症状及体征 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型,送管困难,原因 病人体位 导管异位 静脉痉挛 导管型号 静脉疤痕 静脉硬化 静脉辦膜 静脉分叉,送管困难,措施 不要用力 暂停送管，等待片刻 调整位置体位 嘱病人握拳松拳 生理盐水冲管 调整导丝 撤出导丝（减少硬度刺激，与冲盐水同步进行） 热敷,导管异位,症状及体征 阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血 听觉判断颈部流水声,导管异位,原因 异常静脉解剖位置 既往手术史或外伤史 病人体位 测量误差,导管异位,Prevention预防 阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,导管异位,措施X-ray 确认
12、快速冲管 / 病人体位 给予时间，自然重力 重新定位,出血/血肿,症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,出血/血肿,原因 导入针型号过大 留置导管过小 出血异常 抗凝治疗 创伤性穿刺,出血/血肿,Prevention预防 用药史 选择合适型号的导管套装 实验室结果 避免“钓鱼”探针 (B2),出血/血肿,Intervention措施 局部压迫 加压敷料固定 止血剂,误穿动脉,Signs & Symptoms症状及体征 血液颜色 脉动的血液回流 超声确认,出血/血肿,Causes原因 辨认动脉失误 穿刺过深 过度探针,出血/血肿,Prevention预防 识别动脉 表面穿
13、刺 回撤导入针 避免“钓鱼”探针,出血/血肿,Intervention措施 立刻拔除 加压止血 加压包扎,Never infuse into an artery!,小儿常见 原因：与导管尖端刺激上腔静脉神经丛（心脏传导系统）有关；病人体位 改变或测量静脉长度不准确。处理：准确测量静脉长度退出导管少许,心率失常,刺激神经及空气栓塞,刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因；未及时上肝素帽 处理：抽回血，上肝素帽,原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；保持穿刺时的体位如遇阻力，1-2分钟后轻力拔出导丝,拔导丝困难,谢谢大家！,
