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1、尿石症,潍坊市寒亭区人民医院泌尿外科,刘世会,概述,尿石症又被称为尿路结石(urolithiasis )，是肾结石(renal calculi)、输尿管结石(ureteral calculi)、膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)的总称，为很常见的泌尿外科疾病。,概述,尿石症的形成机制尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说。许多资料显示，尿路结石可能是多种影响因素所致。,社会环境,概述,1.流行病学因素,性别和年龄：男:女为3：1，女性易患感染性结石。尿石症好发于2540岁
2、之间，儿童多发生于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。女性有两个高峰即2540岁和5065岁。在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性。,概述,1.流行病学因素,种族：尿石症的发病率与种族有关，其中有色人种比白人患尿石症的少。 职业：高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，在我国南方明显多于北方。,概述,1.流行病学因素,饮食和营养: 营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石，主要成分是草酸钙、磷酸钙;营养状况差，动物蛋白摄入过少时容易形成膀胱结石，主要成分是尿酸。在我国目前上尿
3、路结石的发病率远高于下尿路结石。,概述,1.流行病学因素,水分摄入：出汗过多或水分摄入少，会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。 疾病：A.先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻、髓质海绵肾和下尿路畸形等，与结石形成密切相关。,概述,1.流行病学因素,疾病：B.遗传性疾病如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。C.代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等。D.尿路感染、梗阻性疾病。,概述,2.尿液的改变,(1)形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出
4、增多;内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。(2)尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。,概述,2.尿液的改变,(3)尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 (4)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 (5)尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。有些细菌如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH7. 2，易形成磷酸镁铵结石。,概述,3.泌尿系统解剖结构异常,肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉
5、积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。,概述,尿路结石成分及特性,草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。 通常尿结石以多种盐类混合形成。,概述,草酸钙结石：质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑棋样，棕褐色，平片易显影。 磷酸钙、磷酸镁铵结石：易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。 尿酸结石：质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石平片不显影。 胱氨酸结石：质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影。,概述,病理生理,尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程
6、度等有关。 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致，输尿管结石以下1/3处最多见。,概述,尿结石位于肾盏可不增大，亦可增大后向肾盂延伸。结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。 结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状，少数会发生恶性变。,概述,由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能;后者往往导致
7、肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。,概述,上尿路结石,主要症状是疼痛和血尿，其程度与结石部位、大小，活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。,疼痛：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。 输尿管结石致梗阻可引起肾绞痛，疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。 结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。 结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。,临床表现,上尿路结石,临床表现,血尿：肉眼或镜下血尿，后者更为常见。 有时活动后镜下血尿是唯一临床表现。 血尿的
8、多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。 如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动(如肾盏小结石)，则可能没有血尿。,上尿路结石,临床表现,恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。 由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。,上尿路结石,临床表现,膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。,上尿路结石,并发症表现： 继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒发热寒战等全身症状。 肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。 双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。 小儿上尿路结石以尿路感染
9、为重要的表现，应予以注意。,临床表现,上尿路结石,诊断,1.病史和体检：与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。疼痛第一次发作的情况，确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。 查体有肾区叩击痛。,上尿路结石,诊断,2.实验室检查： 尿常规见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。必要时作肾功能测定。另外，可测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。,上尿路结石,诊断,3. B超：泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石，评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。
10、对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，而B超可作为诊断方法。,上尿路结石,上尿路结石,诊断,4. X线：确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。IVU可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常，阴性结石可见充盈缺损。,上尿路结石,上尿路结石,左肾不规则致密影，呈鹿角状。,上尿路结石,右输尿管上段及左输尿管下段结石,上尿路结石,上尿路结石,右肾盂见数个大小不一的致密影，最大者呈圆形，IVU示位于右肾盂内(负影)，右肾轻度积水。,上尿路结石,盆腔内钙化：平片不易与结石区分，IVU示其位 于输尿管及膀胱的外方。,上尿路结石,诊断,
11、5. CT：很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现X线检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形、肾皮质厚度等。,上尿路结石,上尿路结石,上尿路结石,CT示左肾尿管区类圆形致密影，CTU三维重建示左输尿管较右侧粗大，于L4/5椎间盘水平见一椭圆形致密影，下段输尿管未显影。,上尿路结石,诊断,6.放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复情况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 7.内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗
12、。,上尿路结石,治疗,个体化，综合治疗。 直径0. 6 cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法 直径7. 8，摄入大量液体。a-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利有预防作用。 口服枸橼酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。,上尿路结石,感染性结石:控制感染，取除结石;酸化尿液(口服氯化铵)，应用脲酶抑制剂，控制结石生长;限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，可预防。 肾绞痛:以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，必要时输液。,上尿路结石,治疗,体外冲击波碎石(
13、ESWL)：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。 无痛、安全而有效的非侵入性治疗。,上尿路结石,适应证:适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌证:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。 过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。,上尿路结石,碎石效果: 与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等有关。 肾、输尿管上段2. 5 cm的肾盂结石、部分肾盏结石及
14、鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。 禁忌症：凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者不宜采用此法。,上尿路结石,PCNL并发症：肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉屡、损伤周围脏器等。 复杂性肾结石，单一采用PCNL或ESWL都有困难，可以联合应用，互为补充。 术中因出血或其他原因未能取出所有结石，可再次进行PCNL。 取石后要安置肾造屡管引流尿液。,上尿路结石,治疗,输尿管镜取石或碎石术(URL)：经尿道输尿管镜插人膀胱，沿输尿管直视下碎石取石。,上尿路结石,适应症：中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。 上段输尿管结石尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石，可采用类同于经皮肾镜的操作方法，但有出血倾向、过于肥胖、肾畸形或有肾手术史者不宜采用。,上尿路结石,禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用URL。结石过大或嵌顿紧密，亦使手术困难。 并发症：感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。,
